4. Положительный эффект трансмиокардиальной реваскуляризации наиболее вероятно связан с воспалительным процессом, искусственно вызываемым в миокарде, что приводит к снижению интенсивности болевых ощущений и, в меньшей степени, к неоваскуляризации миокарда.

5. При далеко зашедших стадиях ИБС возможно вживление кардиомиоцитов в зоны кардиосклероза, однако применение этого метода лечения по-прежнему остается экспериментальным.

8. На основании каких данных избирается наилучший метод лечения?

Факторы, которые необходимо принимать во внимание, могут быть разделены на две фуппы, относящиеся к области практики и теории. В трех классических рандомизированных клинических исследованиях - VA (Veterans Administration Cooperative Study, 1970-1974), European Coronary Surgery Survey (1973-1976) и CASS (Coronary Artery Surgery Survey 1975-1979) - сравнивали эффективность медикаментозной терапии и аортокоронарного шунтирования. Эти исследования вместе с последовавшими за ними являются основой для принятия решения. Лучшие исходы после оперативного лечения наблюдаются у больных с выраженным стенозом (>90%) левой венечной артерии и трехсосудистым поражением. Преимущество хирургического метода лечения особенно выражено в течение первых 5 лет.

9. В чем заключается основное значение исследования CASS?

Показано, что долгосрочная выживаемость (7 лет) после хирургического лечения лучше у больных с исходной фракцией изгнания 35-50%.

10. В чем заключается основное значение исследования VA?

Явственно продемонстрировано преимущество хирургического метода лечения над консервативным при поражении основного ствола левой венечной артерии. Увеличение 3-летней выживаемости таких пациентов составило почти 30%.

11. Какие анатомические варианты поражения венечных артерий следует лечить хирургически с учетом результатов исследования European Coronary Surgery Survey?

Выживаемость больных улучшается при хирургическом методе лечения в случаях поражения основного ствола левой венечной артерии, двухсосудистого поражения и проксимального стеноза нисходящей артерии.

12. Какие ситуации значительно ухудшают результаты аортокоронарного шунтирования?

Неотложные состояния, особенности те, при которых больной нуждается в инотропной поддержке или внутриаортальной баллонной контрпульсации.

13. Какие ценные сведения можно почерпнуть из тщательно собранного анамнеза заболевания и объективного обследования больного?

Большинство факторов риска, упомянутых в вопросе 2, определяются во время беседы с больным. Эти факторы риска и результаты предоперационного обследования позволяют объективно оценить степень риска осложнений операции или смерти пациента.

14. Можно ли снизить риск интраоперационных осложнений и увеличить вероятность положительного исхода?

Да. Самая важна часть операции - оптимальная подготовка пациента. Техническая сторона проблемы важна, но в значительно меньшей степени, чем выбор правильного метода оперативного вмешательства для пациента, которому оно показано.

15. Как понять словосочетание «операция выбора для данного больного»?

В идеальном случае лучшая реваскуляризация - это полная реваскуляризация. Можно ли рассчитывать на нее в каждом конкретном случае? Очевидно, что ответ должен быть отрица-

9. Электрокардиография в послеоперационном периоде 49

тельным. Иногда приходится адаптировать операцию для пациента с учетом его факторов риска. Наилучшая операция совсем не значит идеальная. Скорее, следует стремиться к наилучшему из возможных исходов.

16. Приведите примеры того, как можно улучшить предоперационное состояние пациента.

• Следует отказаться от курения как минимум за 1 нед. до операции.

• Добиться максимальной эффективности фармакологического лечения стенокардии.

• Следует особенно тшательно обследовать пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Как правило, на предоперационную подготовку этих пациентов из группы высокого риска достаточно 1 нед.

• Необходимо оценить симптомы ишемии головного мозга.

• Следует добиваться оптимального контроля над прочими сопутствуюшими заболеваниями (артериальная гипертензия, сахарный диабет, почечная недостаточность).

• Фибрилляция предсердий, возникшая до операции, должна контролироваться в течение всего вмешательства.

17. Что следует делать после того, как завершено полное предоперационное обследование, просмотрены сделанные снимки и составлен план операции?

Поговорить с пациентом. Лучше всего, если при этом будут присутствовать его близкие родственники. Объясните, почему так важен предоперационный период. Таким образом, вы не просто дадите ответы на вопросы пациента, но и проявите искреннюю заботу о нем.

ЛИТЕРАТУРА

1. Beyersdorf F: Protection of evolving myocardial infarction failed PTCA. Ann Thorac Surg 60:833-888, 1995.

2. Buxton B, Frazier OH, Wfestaby S: Ischemic Heart Disease: Surgical Management. London, Mosby International,

1999.

3. Cohn LH: Surgical treatment of acute myocardial infarction. Cardiolosy 76:167-172, 1989.

4. Edwards F, Clark R, Schwartz M: Coronary surgery bypass grafting: The Society of Thoracic Surgeons national data-

base experience. Ann Thorac Surg 57:12-19, 1994.

5. Edwards F, Grover F, Shroyer L, et al: The Society of Thoracic Surgeons Cardiac Surgery Databa.se: Current risk

assessment. Ann Thorac Surg 63:903-908, 1997.

6. Kirklin JW, Barrat-Boyes BG; Cardiac Surgery, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993.

7. Kirklin J, et al, for the ACC/AHA Joint Task Force Subcommittee on Coronary Artery Bypass Graft Surgery

Guidelines and indications forthe coronary artery graft surgery. J Am Coll Cardiol 17:543-589, 1991.

8. Vogel RA: Coronary risk factors, endothelial, and atherosclerosis: A review. Clin Cardiol 20:426 -432, 1997.

9. Westaby S: Surgery for coronary artery disease. In \\tstaby S. (ed): Landmarks in Cardiac Surgery. Oxford Isis

Medical. Media, 1997, pp 187-221.

10. Wilson PW: Established risk factors coronary artery disease: The Framingham Study Am J Hypertenb7:7S-12S, i994.

9. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Susan Graham, M.D.

1. Когда следует выполнять электрокардиографическое исследования (ЭКГ) после операций на сердце?

• Сразу же после операции, чтобы исключить острое ишемическое повреждение.

• На следующее утро, чтобы проследить возможную динамику изменений.

• В любой ситуации, когда состояние пациента неожиданно изменяется, напри.мер, в случае нарушений ритма сердца или резкого падения АД.

• Перед выпиской, чтобы проследить возможные изменения, произошедшие за время госпитализации.

2. Какой тип ритма чаще всего наблюдается после операции?

Тот же ритм, что был до операции.

3. Какие нарушения ритма сердца встречаются чаще всего после операции?

Примерно у 1/3 кардиохирургических больных и у значительной части пациентов после операций на органах грудной полости развивается фибрилляция предсердий.

4. Почему в послеоперационном периоде может развиться фибрилляция предсердий?

Чаще всего пароксизм фибрилляции предсердий возникает на третий день послеоперационного периода. Для объяснения этого феномена предлагалось множество теорий, но основной причины на настоящий момент не выявлено. р-Блокаторы и некоторые антиаритмические препараты, например амиодарон, могут снижать риск послеоперационной фибрилляции предсердий.

5. Каким образом лечится фибрилляция предсердий?

1. Снижают ЧСС при тахикардии. Используют препараты, угнетающие атриовентрику-лярную проводимость: р-блокаторы, дигоксин, верапамил и дилтиазем.

2. Определяют возможные причины развития фибрилляции предсердий: гемодинамичес-кий статус, наличие инфекции, ишемии, пневмоторакса, легочной эмболии, тиреотоксикоза, алкогольной абстиненции или синдрома отмены лекарств.

3. Определяют показания к проведению терапии антикоагулянтами.

4. Определяют показания к проведению терапии антиаритмическими средствами.

6. Что следует предпринять в случае полной блокады сердца, возникшей непосредственно после кардиохирургической операции?

Снять стандартную ЭКГ и оценить возможные причины: Ишемия. Гиперкалиемия.

Нарушения проводящей системы сердца. Передозировка препаратами или повы-Ацидоз. шенная чувствительность к их действию.

Пневмоторакс.

7. Какие операции чаще всего осложняются поперечной блокадой сердца?

Операции на аортальном клапане, так как он и его фиброзное кольцо расположены близко к перегородке и элементам проводящей системы сердца.

8. Как различить первый (с периодикой Винкебаха) и второй типы атриовентрикулярной блокады 2-й степени?

Ритм можно оценить по соотношению зубцов Р и комплексов QRS (постепенное увеличение продолжительности PQ с последующим выпадением одного комплекса QRS характерно ;1ля 1-го типа атриовентрикулярной блокады 2-й степени).

9. Можно ли оценивать сегмент ST при работающем электрокардиостимуляторе?

Как правило, нет, так как изменяется процесс реполяризации и последовательность из нескольких ЭКГ может выявить существенные изменения. Аналогичным образом не следует интерпретировать изменения сегмента ST при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса; в то же время полная блокада правой ножки не влияет на оценку нарушений процессов реполяризации.

10. Для какого состояния характерна одновременная элевация и выгнутость сегментов ST во всех отведениях?

Для перикардита. Описанные ЭКГ-изменения или шум трения перикарда встречаются довольно часто у послеоперационных пациентов. Это состояние обычно имеет доброкачественный характер и лечение в этих случаях не требуется. Принципиально важен здесь одно-