временный подъем сегментов ST во всех отведениях. Если изменения есть только в некоторых из них, то следует исключить ишемию, некроз миокарда или наличие остаточной аневризмы.

11. Что нужно предпринять при наличии расширенного комплекса QRS?

Проверить уровень калия в сыворотке крови (гиперкалиемия), исключить нарушения внутрижелудочкового проведения и влияние лекарственных средств.

12. У послеоперационного пациента на прикроватном мониторе зарегистрирована ЧСС 150 ударов в 1 мин. Ваши действия?

1. Снять стандартную ЭКГ. Довольно часто на экране монитора широкие комплексы QRS могут выглядеть зауженными.

2. Оценить ширину комплекса QRS (нормальный <0,12 мс, широкий >0,12 мс). Тахикардия при нормальной ширине комплекса QRS наиболее вероятно обусловлена трепетанием или мерцанием предсердий, синусовой тахикардией или наджелудочковой тахикардией с механизмом re-entry. Увеличение ширины QRS требует исключения желудочкового генеза тахикардии.

13. Что следует предпринять при синусовой тахикардии?

Первый порыв - лечить синусовую тахикардию - является ошибкой. Чаще всего синусовая тахикардия - проявление какого-то другого состояния, которое увеличивает тонус симпатической нервной системы и приводит к увеличению ЧСС. Поэтому нужно искать причину синусовой тахикардии: инфекцию, источник боли, инсульт, пневмоторакс, ишемию, легочную эмболию, гипертензию, гипсрволемию, гипертиреоз или синдро.м отмены лекарственного препарата.

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ

14. Какой наилучший способ лечения фибрилляции предсердий?

Фибрилляция предсердий довольно часто наблюдается после кардиоторакальных операций. Однако рекомендаций по «наилучшему способу лечения» не существует Первым шагом всегда должен быть контроль ЧСС на приемлемом уровне. Пациенты с трепетанием предсердий к моменту выписки должны быть переведены либо на синусовый ритм, либо на мерцание. При возникновении мерцания могут быть применены различные способы лечения. Возможно незамедлительное восстановление нормального ритма. Мы полагаем, что кардиовер-сия в первые 48 часов после возникновения аритмии безопасна даже без системной антико-агулянтной терапии. Но следует помнить о том, что описаны случаи развития ишемических инсультов после операции, уже в первые часы фибрилляции предсердий. Такие осложнения, очевидно, обусловлены формированием внутрисердечного тромба еще до развития аритмии. Возникновение асистолии во время процедуры восстановления ритма повышает риск осложнений. К формированию внутрисердечного тромба предрасполагают такие состояния, как кардиомиопатия, поражение клапанов и фибрилляция предсердий.

Еще одним возможным подходом является простое замедление частоты сердечного ритма и наблюдение за тем, восстановится ли у пациента спонтанно нормальный ритм. Такой исход наблюдается в довольно значительном проценте случаев, как во время госпитализации, так и в 1-й месяц после операции. Некоторые специалисты полагают что еще до выписки больного ему следует выполнить чрсспищеводную эхокардиографию и предпринять попытку восстановления нормального ритма. Другие предпочитают проводить системную ан-тикоагулянтную терапию; в этом случае, если спонтанного восстановления ритма не происходит, кардиоверсия выполняется через 2-4 нед. амбулаторно.

15. Каковы основные принципы лечения фибрилляции предсердий?

1. Убедитесь, что ЧСС надежно контролируется при физических нагрузках. Например, эффект дигоксина обусловлен повышением тонуса блуждающего нерва, при этом в покос

10. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Suresh Sharma, M.D.

1. Каковы основные показания для проведения интраоперационной чреспищеводной эхокардио-графии?

Ее используют для оценки:

• Функции клапанов.

• Наличия зон аномальной двигательной активности стенок правого или левого желудочков.

• Поражения перегородки.

• Внутрисердечных образований.

• Заболеваний восходящей и фудной аорты.

• Перикардиального выпота.

• Гипертрофической кардиомиопатии.

• Внутрисердечного скопления воздуха после открытых операций на сердце.

• Лазерной трансмиокардиальной реваскуляризации.

2. Каковы противопоказания для проведения интраоперационной чреспищеводной эхокардио-графии?

Абсолютные:

• Желудочно-кишечное кровотечение.

• Заболевания пищевода (например, фистулы, стриктуры, рак, перфорация).

• Поражение шейного отдела спинного мозга. Относительные:

• Варикозное расширение вен пищевода.

• Недавние операции на желудочно-кишечном тракте.

• Проведение антикоагулянтной терапии до доставки пациента в операционную. Пациентам с указаниями на дисфагию или аномалии пищевода никогда не следует вводить эндоскоп с усилием.

ЧСС может быть замедленной, а при нафузке - увеличенной (чему в частности, способствует анемия, часто наблюдающаяся у пациентов).

2. Оцените риск тромбообразования. Тромбы с легкостью формируются у пожилых больных и пациентов с длительной (>48 ч) фибрилляцией, поражением клапанов и кардиомиопа-тиями.

3. Для снижения риска ишемического инсульта больные с постоянной формой мерцания должны получать антикоагулянтную терапию.

4. Сроки выполнения кардиоверсии зависят от состояния пациента, хирургической ситуации и предпочтений самого больного и его врача. При нестабильности кровообращения необходимо немедленное восстановление ритма. Однако, если возникновение фибрилляции предсердий было связано с какими-то дополнительными факторами (например, инсультом, сепсисом, пневмотораксом, тампонадой, инфекцией), весьма вероятен возврат к фибрилляции предсердий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Landesberg G, Einav S, Christopherson R, et al: Perioperative ischemia and cardiac complications in major vascular surgery: Importance of the preoperative twelve-lead electrocardiogram. J Vsc Surg 26:570-578, 1997.

10. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография 53

3. Из каких этапов состоит интраоперационная чреспищеводная эхокардиография?

1. Выполнить начальное исследование (до подключения аппарата искусственного кровообращения).

2. Сообщить хирургам об обнаруженных отклонениях от нормы, таких как тромб или поражение аорты (например, кальцификация восходящей части аорты).

3. Оценить состояние сердца после выполнения щунтирования.

4. В чем заключаются основные преимущества интраоперационной чреспищеводной эхокардио-графии?

• Легкость в использовании в условиях операционной, исключение опасности инфицирования операционного поля.

• Возможность получить четкое изображение в режиме реального времени.

5. Опишите, каким образом во время операции исследуют функцию левого желудочка и подвижность его стенок.

Левый желудочек исследуют из чрезжелудочкового доступа по короткой оси на уровне сосочковых мыщц. Исследование включает: 1) измерение толщины стенки левого желудочка; 2) динамику сокращений и расслаблений и изменение размеров камеры левого желудочка.

В М-режиме можно рассчитывать различные показатели, характеризующие левый желудочек. Фракция укорочения, являющая фубым индикатором систолической функции левого желудочка, определяется как степень систолического изменения размеров его полости.

6. Как исследуют функцию правого желудочка?

Сократительную функцию и подвижность стенок правого желудочка также исследуют из чрезжелудочкового доступа по короткой оси на уровне сосочковых мышц. Исследование включает: 1) оценку подвижности стенок правого желудочка и 2) размер правого желудочка.

Чреспищеводная эхокардиография является ценным методо.м ранней диагностики ишемических осложнений во время аортокоронарного шунтирования. Возникновение новых зон аномальной сократительной активности с высокой достоверностью указывает на формирование очага ишемии.

7. Что показывает исследование митрального клапана во время операционной чреспищеводной эхокардиографии?

• Митральную регургитацию при возможности цветного допплеровского сканирования.

• Расширение кольца митрального клапана (при этом, как правило, виден центральный заброс крови).

• Пролапс передней или задней створок.

• Пролапс задней створки направляет возвратный ток крови в противоположном направлении (т.е. к передней стенке левого желудочка).

• Можно определить локализацию перфорации створки митрального клапана.

• Выявить разрыв хорд при поражении створок клапанов.

• Обнаружить кальцификацию створок или кольца клапана.

• Наличие вегетации.

8. Как классифицируют митральную регургитацию?

КЛАСС МИТРАЛЬНОЙ

РЕГУРГИТАЦИИ ОПИСАНИЕ

Мягкая Величина возвратного потока крови не превышает !/3 размера левого пред-

сердия

Умеренная Величина возвратного потока крови от 1/3 до 2/3 раз.мера левого предсердия

Тяжелая Возвратный поток крови заполняет практически все предсердие