9. Назовите наиболее ценные возможности операционной чреспищеводной эхокардиографии при вмешательствах на митральном клапане.

• Анализ функции митрального клапана после протезирования или восстановления митрального клапана.

• Обнаружение околоклапанных потоков крови после восстановления клапана при помощи цветного допплеровского исследования.

• Оценка систолической подвижности передней створки клапана.

Для корректного изучения митрального клапана исследование следует проводить в нескольких плоскостях.

10. Что включает в себя исследование аортального клапана?

• Строение клапана (трех- или двустворчатый).

• Наличие кальциноза створок.

• Изучение аортального кольца при наличии его кальцификации.

• Решение вопросов тактики лечения больного с поражением аортального клапана или корня аорты.

• Изучение функции клапана после его протезирования.

11. В чем заключается значение интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии при наличии перикардиального вьшота или тампонады?

1. Можно определить объем выпота; для этой цели лучше всего подходит исследование по короткой оси.

2. Можно оценить эффективность хирургического дренирования.

3. Можно определить локализацию осу.мкованного выпота.

12. В чем заключается значение интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии при врожденном пороке сердца?

1. Метод позволяет проконтролировать качество хирургического лечения дефекта межпредсердной перегородки и обнаружить наличие протечек.

2. Введение 10 мл физиологического раствора через центральный венозный катетер позволяет обнаружить открытое овальное окно.

3. Исследование открытого овального окна при помощи цветного допплеровского картирования выявляет любой внутрисердечный сброс крови - справа налево или слева направо.

4. Можно оценить качество хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки.

13. В каких еще случаях полезна интраоперационная чреспищеводная эхокардиография?

При определении внутрипредсердных образований до и после операции, а также у больных с расслаивающей аневризмой аорты, когда необходимо установить:

• Месторасположение разрыва интимы.

• Вовлеченность корня и клапана аорты.

• Распространение лоскута аорты.

• Наличие внутрисосудистого тромба, который может потребовать хирургического лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Adair О, Vorhees D: Intraoperative transesopliageal eeliocardiography In Duke J (ed): Anestliesia Seerets, 2nd ed.

Philadelphia, Hanley & Belfus, 2000.

2. Freeman WK, Sehaff HV, Khandheria BK, et al. Intraoperative evaluation of valve regurgitation and repair by trans-

esophageal eehocardiography: Incidence and significance of systolic anterior motion. J Am Coll Cardiol 30:599-609, 1992.

3. Sewar JB, Khandheria BK, Edwards WD, et al: Biplanar transesophageal echocardiography: Anatomic correlations,

image orientation, and clinical applications. Mayo Clin Proc 65:1193-1213, 1990.

4. Tunick PA, Cziner GD, Katz SE, et al. Association between residual mitral regurgitation and left ventricular outflow

obstruction after Сафет1ег ring mitral annuloplasty, Am J Cardiol 70:690-691, 1992.

11. КОРОНАРОГРАФИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Fernando Mendes SantAnna, M.D.

1. Какие методики используются для выполнения коронарографии?

Чаще всего для выполнения коронарофафии применяются три доступа: бедренный, плечевой и лучевой. Катетер, которо.му заранее придана нужная форма, вводят через бедренную (метод Джадкинса) или лучевую артерии чоескожно и доставляют в венечную артерию. При использовании плечевого доступа (методика Зонса) плечевую артерию обнажают в области локтевой складки, после чего в нее вводят катетер Зонса, а катетеризация венечных артерий выполняется при по.мощи приемов, описанных Зонсом и др.

Разные методы не различается по частоте осложнений. Внедренный относительно недавно лучевой доступ несколько менее эффективен из-за сложности пункции лучевой артерии.

2. Каковы задачи коронарографии?

Основной целью выполнения коронарографии является исследование структуры поражения венечных артерий и определение степени обструкции их русла. Таким образом, информация, полученная в результате исследования, должна включать .место, протяженность поражения, диаметр и очертания венечных артерий; наличие и степень выраженности обструкции просвета венечных артерий; описание природы обструкции и изучение потока крови. Кроме того, возможно исследование наличия и степени выраженности коллатерального кровотока. Ограничениями коронарографии можно считать невозможность при помощи данного метода определить причину обструкции или выявить необструктивное атеросклеро-тическое поражение. Однако до сих пор коронарография остается наилучшим способом визуализации венечных сосудов.

3. В чем недостатки коронарографии?

С помощью коронарографии при наличии соответствующего поражения венечных артерий можно с высокой степенью достоверности установить диагноз ишемической болезни сердца, но не исключить его, если поражения не видно. Такая ситуация имеет ряд причин:

1. Ангиография отображает строение венечных сосудов в виде дгзумсрного силуэта сосуда, заполненного контрастным веществом. Однако повреждения венечных артерий зачастую имеют сложное строение, и сохраняющийся просвет может располагаться эксцентрически. При этом изображение сосуда под определенным угло.м оказывается непоказательным в отношении степени его сужения. Выполнение снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях позволяет точно оценить степень большинства повреждений. Однако последние все же далеко не всегда удастся обнаружить из-за наслоения ветвей артерий, расположения патологического очага в месте бифуркации артерий, неудачного ракурса рентгеновского снимка или извитости аргсрий.

2. Адаптивные из.менения, или ремоделирование, приводяг к. юму, чо :\\)и

пени обструкции коронарография не позволяет обнаружить зону сужения артерии. И хотя малые сужения сами по себе гемодинамически незначимы, клинические исследования показали, что они служат предрасполагающим фактором к возникновению острых осложнений ИБС, включая острый инфаркт миокарда.

3. Определение степени сужения артерии часто затруднено отсутствием подходящего участка для сравнения. При наличии диффузного сужения артерий степень сужения артерии может оказаться недооцененной.

4. При выполнении чрескожного вмешательства простое проецирование размеров изображения просвета сосуда на его реальные размеры может оказаться не совсем корректным. На коронарограммах просвет сосуда после вмешательства зачастую выглядит расширенным.

* Число пациентов - 59 972.

Несмотря на то, что в целом серьезные осложнения встречаются довольно редко, определенные ФУ71ПЫ больных подвержены большему риску Другое исследование, основанное на базе данных SCAI, выявило 12 предвестников тяжелых осложнений после катетеризации сердца. Пациенты, находившиеся в состоянии, уфожающем жизни непосредственно перед процедурой, имели самый большой риск осложнений (увеличение в 10 раз). Хотя такой показатель как возраст не приведен в следующей таблице, его прогностическое значение для величины сердечно-сосудистой смертности после ангиографии общепризнано. Степень мастерства и опыт врача, выполняющего процедуру, персонала операционной и послеоперационного отделения также являются важными составляющими для снижения риска осложнений.

Предикторы тяжелых осложнений ангиографии* ПРИЗНАКИ КОЭФФИЦИЕНТЫ СТЕПЕНИ УВЕЛИЧЕНИЯ РИСКА

Число процедур - 58 332.

но вместе с тем и нечетким. При этом размер изображения просвета сосуда на ангиофамме может быть больше, чем реальное поперечное сечение сосуда.

Наличие этих недостатков привело к развитию новых методик визуализации и физиологических проб с целью более точного диагноза при ИБС. Хотя эти новые методики и не вытеснили коронарофафию, они дают дополнительную информацию о степени, протяженности и физиологической значимости сужения просвета сосуда. Несмотря на перечисленные недостатки, коронарофафия является «золотым» стандартом диагностики ИБС и, судя по всему, останется им и в ближайшем будушем.

4. Являются ли катетеризация венечных артерий и коронарография рискованными процедурами? Каковы наиболее частые осложнения?

Коронарография и катетеризация венечных артерий не сопряжены со значительным риском. Как видно из таблицы, в которой приведены результаты исследования, выполненного в 1990 г Обществом по ангиофафии и эндоваскулярным вмешательствам (Society for Cardiac Angiography and Interventions, SCAI), суммарный риск тяжелых осложнений коронарофафии составляет .менее 2%.

Осложнения катетеризации сердца и ангиографии*

ОСЛОЖНЕНИЕ %