Главная -> Книги

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) ( 14 ) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104) (14)

11. Коронарография при ишемической болезни сердца 57

5. Каковы противопоказания к выполнению коронарографии?

Абсолютных противопоказания для выполнения коронарографии нет. Общепризнанные относительные противопоказания перечислены ниже. Из всех противопоказаний наиболее полно изучена роль почечной недостаточности. Установлено, что после выполнения коронарофафии ухудшение функции почек возникает у 10-40% больных с хронической почечной недостаточностью. Более чем у 75% из них восстанавливается исходный уровень функциональной активности почек, но в 10% случаев возникает значительное и стойкое ухудшение и требуется хронический гемодиализ. В рандомизированном исследовании установлено, что наиболее эффективным средством профилактики ухудшения течения хронической почечной недостаточности является внутривенная прегидратация 0,45% раствором хлорида натрия. С применением этого метода степень риска снижается до 10%, при введении фуросемида - до 40%, при введении маннитола - до 28%. Дополнительно к этим мерам следует до мини.му-ма офаничивать объем вводимого контрастного вещества, чтобы снизить риск острой почечной недостаточности, вызванной его побочным действием.

Относительные противопоказания к проведению ангиографии

Острая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность, связанная с диабетом Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение Лихорадка неустановленной этиологии Нелеченная инфекция

Острое нарушение мозгового кровообращения Тяжелая анемия

Тяжелая неконтролируемая гипертензия

Тяжелый симптоматический электролитный дисбаланс

Неадекватное поведение пациента

Тяжелые сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие продолжительность предстоящей жизни больного или увеличивающие риск лечебных вмешательств

Отказ больного от чрескожной транслюминальной коронарной бшшонной ангиопластики, аортокоронарного шунтирования или протезирования клапана

Интоксикация препаратами наперстянки

Тяжелое поражение периферических сосудов, затрудняющее сосудистый доступ Декомпенсированная сердечная недостаточность или отек легких Тяжелая коагулопатия Эндокардит аортального клапана

6. Приведите номенклатуру ветвей венечных артерий.

Исследователи, принимавшие участие в таких испытаниях, как CASS, Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) и Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARl), составили стандартную систему наименований. Их рекомендации согласуются с классификацией Alderman и Stadius, приведенной в их книге Coronary Artery Disease. Приводим схему и перечень сегментов коронарных сосудов, наиболее часто поражаемых при ишемической болезни сердца (см. рис. 11-1).

Сегменты венечных артерий в соответствии с номенклатурой BARI

СЕГМЕНТ ОПИСАНИЕ

1 Проксимальный сегмент ствола правой венечной артерии

2 Средний сегмент ствола правой венечной артерии

3 Дистальный сегмент ствола правой венечной артерии

4 Зад1шй сегмент нисходящей артерии

5 Задний предсердно-желудочковый сегмент

6 Первый правый заднелатеральный сегмент

7 Второй правый заднелатеральный сегмент

8 Третий правый заднелатеральный сегмент

9 Задний сегмент ветвей перегородки

10 Острые краевые сегменты

11 Сегмент левой главной венечной артерии




Рис. 11-1. Сегменты венечных артерий в соответствии с иоменклатуроГ! BAR1.

СЕГМЕНТ

ОПИСАНИЕ

Проксимальный сегмент ПМЖ артерии

Средний сегмент ПМЖ артерии

Дистальный сегмент ПМЖ артерии

Сегмент первой диагональной ветви

Латеральный сегмент первой диагональной ветви

Сегмент второй диагональной ветви

Латеральный сегмент второй диагональной ветви

ПМЖ-сегмент ветвей перегородки

Проксимальный сегмент огибающей артерии

Средний сегмент огибающей артерии

Диста-тьный сегмент огибающей артерии

Первый тупоугольный сегмент краевой ветви

Латеральный первый тупоугольный сегмент краевой ветви

Второй тупоугольный сегмент краевой ветви

Латеральный второй тупоугольный сегмент краевой ветви

Третий тупоугольный сегмент краевой ветви

Латеральный третий тупоугольный сегмент краевой ветви

Сегмент - продолжение огибающей артерии в ПЖ борозде

Сегмент первой левой заднелатеральной ветви

Сегмент второй левой заднелатеральной ветви

Третий заднелатеральный сегмент нисходящей артерии

Левый заднелатеральный сегмент нисходящей артерии

Сегмент промежуточной ветви

Латеральный сегмент промежуточной ветви

Сегмент третьей диагональной ветви

Латеральный сегмент третьей диагональной ветви

ПМЖ - передний межжелудочковый; ПЖ - предсердно-желудочковый.

Из: Alderman E.L., Stadius М: The angiographic definitions of the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARl) study Coron Artery Dis - 1992. - Vol. 3. - R 1 189-1207.

Поражение венечной артерии характеризуется его локализацией, тяжестью и типом. Локализация определяется в соответствии с приведенной схемой относительно проксимального конца атеросклеротической бляшки. Тяжесть стеноза определяется визуально или более точно - с применением компьютеризированных или цифровых методик; процент сужения артерии определяется как отношение минимального диаметра просвета со-



11. Коронарография при ишемической болезни сердца 59

суда к диаметру сосуда сравнения. Тяжелый стеноз (>85%) не может быть измерен с помощью цифровых методов. Окклюзия сосуда (100% стеноз) определяется как прекращение кровотока по нему со стадией кровенаполнения (в соответствии со щкалой TIMI), равной 0.

В дополнение к приведенным характеристикам коронарного поражения в исследовании T1MI F.Sheehan предложил шкалу качественного определения интенсивности кровотока по пораженному сосуду. Следующая таблица иллюстрирует стадии кровенаполнения венечных артерий по T1MI.

Дистальное кровенаполнение венечных артерий РАСПРОСТРАНЕНИЕ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА СТАДИЯ П0Т1М1

Быстрое антероградное заполнение и выведение 3

Замедленное, но полное заполнение конфастным веществом дисталы1ых сосудов 2

Замедленное и неполное заполнение контрастным веи1еством диста1ьных сосудов 1

Отсутствие потока контрастного средства О

7. Какие рентгенологические проекции лучше подходят для визуализации венечных артерий?

Жестких рекомендаций, которые предписывали бы использование конкретных проекций при коронарографии, не существует, так как анатомия венечных артерий уникальна у каждого пациента. Общие рекомендации таковы:

• Ствол левой венечной артерии - правая передняя косая (ППК) и левая передняя косая (ЛПК) проекции; каудальный наклон должен составлять 25-40°.

• Передняя межжелудочковая артерия, проксимальный сегмент - аналогично стволу левой венечной артерии; средний и дистальный сегменты - ППК- и ЛПК-проекции с краниальным наклоном в 30-45°.

• Огибающая артерия и краевые ветви - аналогично стволу левой венечной артерии.

• Правая венечная артерия - ППК- и ЛПК-проекции. Если необходимо вывести дис-тальную бифуркацию (заднюю межжелудочковую и правую заднюю желудочковую артерии), можно выполнить снимки в ППК- и ЛПК-проекциях с углом краниального наклона в 20-30°.

Автор этих строк выполняет коронарографию с использованием семи различных проекций (пять - для левой венечной артерии и две - для правой).

• Правая венечная артерия - ППК и ЛПК.

• Ветви левой венечной артерии - ППК или прямая проекция, ППК и ЛПК в краниальном и каудально.м наклонах.

При помощи такого метода можно выявить до 95% поражений венечных сосудов.

8. Какое контрастное вещество следует использовать при коронарографии?

По всем параметрам, за исключением меньшего противосвертывающего действия, неионные контрастные вещества превосходят ионные. Основной причиной, ограничивающей использование неионных препаратов, является их цена - в США она превышает цену ионных препаратов в 12-25 раз. Результаты клинических исследований указывают на то, ч-о применение неионных контрастных веществ наиболее оправдано у пациентов с исходно более высоким риском осложнений для всех прочих фупп следует использовать ионные вещества. Высокий риск побочных реакций наблюдается у больных старше 65 лет, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса по NYHA (или ге-модинамическими признаками застойной сердечной недостаточности), нарушением функции почек (креатинин >20 мг/л). Другие факторы, влияющие на выбор типа контрастного агента: острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия или острый инфаркт миокарда), тяжелое поражение клапанов (площадь аортального отверстия <0,7 см или митрального < 1,25 см). Таким образом, при выборе контрастного средства для любого пациента специалист должен опираться на соотношение цена-польза.



(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) ( 14 ) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104)