9. Какие показания и противопоказания существуют для проведения фармакологической пробы с индукш1ей коронарного вазоспазма?

Показания для проведения фармакологической пробы с индукцией коронарного вазоспазма приведены в рекомендациях по коронарографии Американского кардиологического колледжа (American College of Cardiology ACC) и Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA):

• Повторяющиеся эпизоды выраженных ангинозных болей в покое у пациентов с нормальной или слегка измененной коронарограммой и при отсутствии клинических признаков вариантной стенокардии (подъем сегмента ST).

• Повторяющиеся эпизоды выраженных ангинозных болей в покое, связанных с подъемом сегмента ST, у пациентов с нормальной или слегка измененной коронарограммой в том случае, если медикаментозное лечение безуспешно.

• У больных, эффективно реанимированных после внезапной сердечной смерти, при нормальной или слегка измененной коронарограмме и отсутствии прочих признаков патологии сердца.

При наличии подъема сегмента ST, сопровождающего появление болей, выполнение провокационных проб обычно не требуется, так как даже при нормальной или слегка изменен-Hoii коронарофамме данных для диагностики вазоспастической стенокардии, как правило, достаточно.

Абсолютньши противопоказаниями для провокационных проб являются беременность, тяжелая гипертензия, тяжелая дисфункция левого желудочка, умеренный и выраженный аортальный стеноз и выраженный стеноз основного ствола левой венечной артерии. Относительные противопоказания - плохо поддающаяся лечению или нестабильная стенокардия, трудно корригируемые желудочковые аритмии, недавний инфаркт миокарда и тяжелая ише-хтческая болезнь сердца.

10. Как можно оценить коронарный вазоспазм при проведении коронарографии?

Из всех доступных провокационных проб наиболее ценными следует признать введение эргоновина .малеата, метилэргоновина малеата, ацетилхолина и гипервентиляцию. Для корректного проведения пробы нужно отменить нитраты и антагонисты кальция не менее, чем за 48 ч. Перед началом пробы в шприц набирают 100-200 мг/мл нитроглицерина.

Инъекционные фор.мы эргоновина малеата сняты с производства, выпуск метилэргоновина малеата офаничен. Внутрикоронарное введение метилэргоновина - безопасный, чувствительный и специфичный тест для выявления вазоспазма. Используется постепенное повышение (на 5-10 .мг) вводимых доз вещества; суммарная доза не должна превышать 50 мг. В качестве альтернативы можно использовать внутрикоронарное введение ацетилхолина - эффективность этого метода сравни.ма с таковой при применении метилэргоновина. В течение 1 мин ацетилхолин вводят в венечную артерию в постепенно возрастающих дозах (по 10, 25. 50 и 100 мг), промежутки между введениями вещества должны составлять не менее 5 мин.

Провокационная проба признается положительной, если возникает локальный вазоспазм, связанный с клиническими симптомами и ЭКГ-изменениями. После этого пациенту в спаз.\пфованную венечную артерию незамедлительно вводят 200 мг нитроглицерина. Для определения расслабления артерии и измерения атеросклеротического сужения исследуемая артерия должна вновь заполниться контрастом через 1 мин после введения нитроглицерина.

11. Что важно знать о радиационной безопасности при выполнении коронарографии?

Коронарография подвергает и врача, и его пациента действию наивысших доз облучения из всех стандартных рентгеновских методик, поэтому всегда нужно помнить о потенциальном вреде рентгеновского излучения. Единицей измерения облучения является рентген (Р), определяемый как степень ионизации воздуха при прохождении через него рентгеновского излучения. Более подходящей единицей измерения является доза поглощенного излучения (рад), характеризующая количество тепла, производимого в 1 г вещества, подвергаемого об-

11. Коронарография при ишемической болезни сердца 61

лучению. Для мягких тканей организма человека поглощенная доза обычно равняется 0,9 рад. на каждый рентген излучения. Более плотные ткани, такие, например, как кости, поглощают до 4 рад. из каждого рентгена. Для того чтобы учитывать разную степень радиационного повреждения, возникающего при облучении различными типами ионизирующих излучений, поглощенную дозу иногда измеряют в радиационных эквивалентах.

Доз облучения, которые были бы абсолютно безопасными, не существует. Хотя воздействие ионизирующего излучения и повышает риск генетических аномалий, для серьезного увеличения опасности мутаций у потомства требуется прямое облучение гонад в дозе 20-200 радиационных эквивалентов. Таким образом, с практической точки зрения более значимым является риск соматического поражения, включая развитие рака (особенно, рака щитовидной железы и лейкозов) или катаракты.

Во время стандартной процедуры катетеризации голова главного хирурга облучается в дозе около 0,020 радиационных эквивалентов, примерно половину - от рентгеноскопа и половину - при кинеангиографии. При таком уровне облучения хирург не может выполнять более 250 вмешательств в год без превышения норм, установленных в США, - 5 радиационных эквивалентов в год. Доза поглощаемого щитовидной железой и хрусталиком излучения оценивается при помощи детектора, который доктор носит на левой стороне воротника кнаружи от свинцового передника.

Для снижения дозы излучения можно применять несколько методов. Можно располагаться на максимально возможном удалении от луча, чтобы воспользоваться эффектом угасания излучения в степени, обратно пропорциональной квадрату расстояния. Также желательно использовать дополнительные защитные приспособления, такие как повязка на щитовидную железу, просвинцованные герметичные очки. Уменьшение размеров изображения до минимально необходимых, расположение усилителя изображения на минимальном расстоянии от грудной клетки пациента и максимальное сокращение длительности рентгеноскопии и кинеангиографии также позволяют снизить дозу облучения пациента и врача.

12. Что можно считать наиболее распространенными показаниями для выполнения коронарографии?

На настоящий момент существуют разнообразные показания для коронарографии. Наиболее частым из них является углубленное обследование пациента, у которого диагноз ИБС практически не вызывает сомнений. Например, это могут быть случаи стенокардии, резистентной к проводимой терапии, или предоперационное обследование больного перед аорто-коронарным шунтированием или транслюминальной коронарной ангиопластикой. Прн менее выраженной стенокардии коронарография может быть показана в тех случаях, когда есть основания с высокой вероятностью подозревать тяжелое многососудистое поражение или стеноз ствола левой венечной артерии. Некоторые кардиологи считают необходимым проводить коронарографию больным с впервые выявленной, нестабильной или постинфарктной стенокардией, а также молодым пациентам после неосложненного инфаркта миокарда. Ко-ронарофафия также должна быть выполнена в случае 1) поступления пациента в больницу в первые 12 часов от начала развития инфаркта, 2) если терапией выбора является прямая ангиопластика или 3) при неэффективности тромболизиса.

Вторая фуппа показаний - это случаи, когда диагноз ИБС сомнителен. Примером могут служить пациенты с неясными болями в фуди и неоднозначными результатами неинвазив-ных методов обследования, пациенты с необъяснимой сердечной недостаточностью или желудочковыми аритмиями и больные с подозреваемой либо доказанной вариантной стенокардией. Наконец, коронарофафия часто выполняется как часть предоперационного обследования больных перед вмешательством по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alderman EL, Stadius М: The angiographic definitions of Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARl) study Coron Artery Dis 3:1189-1207, 1992.

12. МЕТОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЙ СЕРДЦА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Anderson W.S. Pereira, M.D., Paulo R. Soltoski/, M.D.

1. В каких случаях следует использовать перфузионную сцинтиграфию миокарда?

• Для диагностики ишемической болезни сердца у больных с ненормальными результатами нафузочных проб.

• Для определения причины загрудинных болей у пациентов, не способных пройти на-фузочные пробы.

• Чтобы определить основное поражение при установленном диагнозе многососудистого атеросклеротического поражения венечных артерий.

• Для оценки жизнеспособности миокарда.

• Для последующего наблюдения за пациентами после чрескожной транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования.

2. Какие признаки при перфузионной сцинтиграфии миокарда позволяют выявить пациентов с высоким риском осложнений?

• Обширные зоны ишемизированного миокарда.

• Поглощение контрастного вещества при выполнении нафузки.

• Преходящая дилатация левого желудочка на этапе выполнения нагрузки.

• Визуализация правого желудочка.

2. Balm DS, Grossman WB (eds): Grossmans Cardiac Catheterization, Angiography and Intervention, 6th ed.

Philadelphia, LippincoU Williams & Wilkins, 2001.

3. Barrett BJ, Parfrey PS, Vavosour HM, et al: A comparison of nonionic, low-osmolality radiocontrast agents with ionic,

high-osmolality agents during cardiac catheterization. N EnglJ Med 326:431-436, 1992.

4. Friesinger GC, Adams DF, Bourassa MG, et al: Optimal resources for examination of the heart and lungs: ardiac

catheterization and radiologic facilities. Circulation 68:891-930, 1983.

5. Hishfeld JW: Radiographic contrast agents. In M.L.Marcus (ed) Cardiac Imaging: A Companion to Braunwalds

Heart Disease. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996.

6. Kiemeneij F, Laarman GJ, Odekerken D, et al: A randomized comparison of PTCA by the radial, brachial, and

femoral approaches: The access study J Am Coll Cardiol 29:1269-1275, 1997.

7. Laskey W, Boyle J, Johnson LW: Multivariable model for prediction of risk of significant complication during diagnos-

tic cardiac catheterization: The Registry Committee of the Society for Cardiac Angiography and Interventions. Cathet Cardiovasc Diagn 30:185-190, 1993.

8. Leung WH, Alderman EL, Lee TC, Stadius ML: Quantitative arteriography of apparently normal coronary segments

with nearby or distant disease suggests presence of occult, nonvisualizcd atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 25:311-317, 1995.

9. Little WC, Constantinescu M, Applegate RJ, et al: Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocar-

dial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease? Circulation 78:1157-1166, 1988.

10. Miller SW Castronovo FP: Radiation exposure and protection in cardiac catheterization laboratories. Am J Cardiol

55:171-176, 1985.

11. Noto TJ Jr, Johnson LW, Krone R, et al: Cardiac catheterization 1990: A report of the Registry of the Society for

Cardiac Angiography and Interventions (SCA&l). Cathet Cardiovasc Diagn 24:75-83, 1991.

12. Ritchie JL, Nissen SE, Douglas LS Jr, et al: Use of nonionic or low osmolar contrast agents in cardiovascular proce-

dures: American College of Cardiology Cardiovascular Imaging Committee. J Am CollCardiol 21:267-273, 1993.

13. Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, et al: ACC/AHA guidelines for coronary angiography: A report of the American

College of cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Coronary Angiography). J Am Coll Cardiol 33:1756-1824, 1999.

14. Sheehan FH, Braunwald E, Canner P, et al: The effect of intravenous thrombolytic therapy on left ventricular func-

tion: A report on tissue-type plasminogen activator and streptokinase from the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI Phase 1) trial. Circulation 75:871-829, 1987.

15. Sones FM, Shirey EK: Cine coronary arteriography Mod Concepts Cardiovasc Dis 31:735, 1962.

16. Steinberg EP, Moore RD, Powe NR, et al: Safety and cost-effectiveness of high-osmolality as compared with low-

osmolality contrast material in patients undergoing cardiac angiography N Engl J Med 326:425-430, 1992.

17. Weissman NJ, Adelmann GA (eds): Cardiac Imaging Secrets. Philadelphia, Hanley & Belfus, 2003.