3. Может ли перфузионная сцинтиграфия миокарда заменить коронарографию при обследовании пациентов с неосложненным инфарктом и перенесших тромболизис?

Да. Отрицательные результаты сцинтиграфии с дипиридамолом на 5-е сутки после ише-мического эпизода и хорошая переносимость максимальной нафузки при нагрузочной пробе через 4 нед. четко указывают на малую вероятность последуюших ишемических эпизодов.

4. Насколько точно можно оценить ишемию и жизнеспособность миокарда при протонно-эмисси-онной томографии (ПЭТ) и фотонной эмиссионной компьютерной томографии (ФЭКТ) с таллием?

ФЭКТ с таллием имеет чувствительность 91% и специфичность 73%. В соответствии с недавними результатами Yonekura чувствительность ПЭТ составляет 97%, а специфичность -100%. Степень поглошения таллия жизнеспособным миокардом составляет при ФЭКТ не менее 50%. Такие результаты сопровождаются более чем 70% восстановлением функции миокарда после реваскуляризации. Чувствительность и специфичность ПЭТ при определении жизнеспособности миокарда достигает и даже превышает

5. В чем заключается основное различие между таллием и технецием-99 при проведении перфу-зионной сцинтиграфии миокарда?

Таллий, который во многом аналогичен калию, активно доставляется к клетке с помошью Na+-, К+-насоса. Это качество делает его ценным инструментом определения жизнеспособности миокарда. Два других свойства скорее мешают применению для выявления ишемии .миокарда. Во-первых, период полураспада таллия довольно большой, что ограничивает максимальную дозу препарата, во-вторых, его низкая способность излучать фотоны приводит к ослаблению сигнала, особенно у тучных пациенток с объемными молочными железами.

Технеций-99 активно излучает фотоны, что позволяет получать снимки отличного качества, кроме того, он не перераспределяется в организме и, следовательно, для того, чтобы отличить ишемию от некроза, требуется дополнительное его введение в фазу отдыха. Эти характеристики делают технеций-99 препарато.м выбора для обнаружения ишемии миокарда. В отличие от таллия он не транспортируется в клетки активно, поэтому информативность метода при его использовании для оценки жизнеспособности миокарда сушественно ниже.

6. Каким образом с помощью перфузионной сцинтиграфии с таллием можно различить гиберна-цию, ишемию и некроз миокарда?

В случае ишемии после начального введения препарата снижение поглошения, наблюдаемое во время максимальной нагрузки, исчезает в период отдыха и повторного введения не

2,5 3 Время (ч)

Рис. 12-1. Относительное поглощение таллия в течение первых 6 ч после введения дая различных типов поражения миокарда (Из: Carqueira M.D. (ed). Nuclear Cardiology - Boston: Biackwell Scientific, 1994; с разрешения).

требуется. При гибернации миокарда снижение поглощения, вызванное нафузками, во время отдыха восстанавливается в минимальной степени или остается без изменений, что очень напоминает картину, наблюдаемую при некрозе. Восстановление степени поглощения после повторного введения таллия через 4 ч после нафузки в сочетании с более чем 50% поглощением в предыдущую фазу указывают на недееспособность миокарда. Если поглощение минимально или оно отсутствует, то это свидетельствует о некрозе.

7. Какие факторы ограничивают поглощение таллия в гибернированном миокарде?

Продолжительная ишемия миокарда приводит изменениям на уровне цитоплазматичес-кой мембраны, что вызывает нарушение деятельности натрий-калиевого насоса и снижает поглощение таллия клеткой в течение первых 4 ч после нафузки. В такой ситуации повторное введение данного радиофармацевтического препарата или повторное исследование через 24 ч выявляют его отсроченное поглощение таллия и подтверждают жизнеспособность миокарда.

8. Какие препараты можно использовать для проведения фармакологической нагрузочной пробы при перфузионной сцинтиграфии миокарда?

Обычно используют внутривенное введение дипиридамола (0,56 мг/кг в течение 4 мин, через 3 мин - еще 0,28 мг/кг), можно также применять атропин (до 1 мг). Для нейтрализации побочных эффектов дипиридамола (тошнота, головная боль) можно назначить эуфиллин. Больным хроническими обструктивными заболеваниями легких следует вводить добутамин, начиная с 5 мг/кг, и постепенно, с 3-минутными интервалами, повышая дозу до 40 мг/кг. Если субмаксимальная частота сердечных сокращений не достигнута, вводят атропин (0,25-1,0 мг). Через 6 мин можно дополнительно ввести 840 мг/кг аденозина.

9. В каких случаях показано проведение фармакологической нагрузочной пробы?

Фармакологическая нагрузочная проба показана больным, которые не способны переносить физическую нагрузку в связи с экстракардиальными причинами, или пациентам с нестабильной стенокардией и плохо компенсированной застойной сердечной недостаточностью.

10. Какие препараты могут повлиять на результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда?

Р-Блокаторы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов должны быть отменены за 5 дней до исследования. Дигоксин и амиодарон следует отменить на 1 нед. Если используется дипи-ридамол, нужно избегать применения метилксантинов и кофеина.

11. Каковы сравнительные характеристики ПЭТ и ФЭКТ?

ПЭТ обеспечивает лучшее качество изображения, отличную диагностику ишемии и жизнеспособности миокарда. Недостатком является короткий период полураспада (75 с) используемых препаратов. Для фармакологического тестирования обычно применяют дипирида-мол, при этом изображение получают немедленно. К основным недостаткам, офаничиваю-щим широкое использование методики, относятся высокая стоимость и сложность оборудования.

12. Каким образом ПЭТ позволяет изучать метаболизм миокарда?

Радиоактивная метка фтордезоксиглюкоза имеет большое сродство к жирным кислотам, >"!аствуюшим в процессах анаэробного метаболизма, и вследствие этого более эффективно поглощается ишемизированными зонами миокарда. При сопоставлении с результатами использования таллия-201 эти зоны могут частично перекрываться с областями фиброза или некроза, однако поглощение фтордезоксиглюкозы однозначно указывает на жизнеспособность миокарда.

13. Какую информацию можно получить с помощью радионуклидной ангиографии?

• О величине фракции изгнания левого желудочка в покое и при нафузке.

• О локальной сократимости миокарда левого желудочка при достаточно хороших прогностических характеристиках методики.

14. Назовите причины снижения точности радионуклидной ангиографии.

• Аритмии.

• Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

• Состояния после кардиотомии, сопровождающиеся нарушениями движения перегородки.

• Наслоение камер сердца друг на друга.

15. Каково клиническое значение обратного перераспределения таллия при перфузионной сцинтиграфии миокарда?

Обратное перераспределение возникает только при использовании таллия-201. Даже при нормальных или слегка измененных начальных снимках при нагрузке на более поздних изображениях могут проявиться новые или более крупные дефекты. Это явление объясняется исходно большим поглощением таллия как некротизированным, так и жизнеспособным миокардом, что наблюдается при реперфузии инфаркта миокарда и при болезни Шагаса. Такие изменения не следует расценивать как проявление ишемии, вызванной нафузкой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Braunwald Е (ed): Heart Disease: А Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1997.

2. Cahff R, Mark D, Wagner G (eds): Acute Coronary Care, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1995.

3 Kapur A, Latus K, Davies G, et al: The ROBUST study: A randomized comparison of the three tracers for myocardial perfusion scintigraphy J Eur Soc Cardiol 20:669, 1999.

4. Koszegi Z, Balogh E, Kertesz N, et al; Differentiation between hibernating myocardium and dysfunctional left ventric-

ular segments caused by remodelind, using polar MAP integration of imaging techniques. Eur Heart J 20:525, 1999.

5. Poventi S, Di Luzio E, Parafati M, et al: Comparison between two-dimensional echocardiography and myocardial per-

fiision imaging in the emergency department in patients with possible myocardial ischemia. Eur Heart J 20:512, 1999.