IK Диагностика поражения клапанов

13. АНАМНЕЗ И ФИЗИ1САЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПАТОЛОГИИ 1СЛАПАНОВ СЕРДЦА

Sang W. Kim, M.D.

1. К какому осложнению приводят пороки клапанов при отсутствии лечения?

К застойной сердечной недостаточности.

2. Какие заболевания чаще всего приводят к поражению клапанов?

Ревматическая атака, вызывающая ревматическое поражение сердца.

3. Почему про ревматизм говорят, что это заболевание «кусает сердце, но лижет суставы»?

Ревматическая атака исходно связана со стрептококковым фарингитом (клинически явным или бессимптомным). Обычно через 3-4 нед. после фарингита у 70% больных ревматизмом развивается «летучий» артрит, поражающий, как правило, крупные суставы конечностей. Около 50-60% пациентов с ревматической лихорадкой переносят перикардит, миокардит, эндокардит или поражение клапанов.

4. Какой клапан чаще всего поражается при ревматизме?

Митральный, далее может присоединяться поражение аортального и легочного клапанов.

5. Что такое пляска святого Витта? Кто такой святой Витт?

Пляска святого Витта (также называемая хореей Сиденгама) является поздним (до 6 мес.) осложнением ревматизма. Это состояние характеризуется неожиданным возникновением аномалий походки, нарушениями дикции (невнятная, бессвязная речь или же полное ее отсутствие) и утратой контроля над тонкими и фубыми движениями (нарушения почерка, неспособность брать предметы руками). Хорея Сиденгама редко приводит к летальному исходу; как правило, симптомы разрешаются спонтанно. Святой Витт в Римской католической церкви - покровитель больных эпилепсией, а также танцоров и актеров.

6. Какое поражение клапанного аппарата сердца может приводить к осиплости голоса?

Стеноз митрального клапана, который вызывает расширение легочной артерии, передавливающей возвратный гортанный нерв.

7. Какое поражение клапанного аппарата сердца часто сопровождается кровохарканьем и одышкой?

Стеноз митрального клапана обычно приводит к повышению давления в полости левого предсердия. Любое внезапное дополнительное повышение давления (например, при напряженной деятельности) может вызвать разрыв мелких легочных сосудов, что приводит к появлению прожилок крови в мокроте. Быстрое повышение давления также может вызвать отек легких.

8. Пациент предъявляет жалобы на обмороки после физической нагрузки. Какое поражение клапанов наиболее вероятно?

Стеноз аортального клапана вызывает обструкцию выносящего тракта левого желудочка и препятствует увеличению сердечного выброса во время физической нафузки.

9. Какие неклапанные причины обструкции выносящего тракта левого желудочка могут приводить к обморокам при физической нагрузке?

Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.

13. Анамнез и физикальное исследование при патологии клапанов сердца 67

10. С какими двумя клапанными пороками сердца наиболее часто связан синдром Марфана?

1. Недостаточность аортального клапана.

2. Недостаточность митрального клапана,

11. Какое поражение клапанного аппарата левых отделов сердца наиболее часто приводит к стенокардии?

Стеноз аортального клапана. Этот порок сопровождается развитием тяжелой гипертрофии левого желудочка. При этом субэндокардиальные отделы миокарда, которые получают наиболее скудное кровоснабжение, становятся особенно чувствительными к ишемии. Другими значимыми факторами являются удлинение продолжительности систолы, что увеличивает потребность в кислороде и снижает диастолическое кровенаполнение миокарда из-за повышения конечно-диастолического давления левого желудочка.

12. Какой из пороков сердца чаще всего встречается?

Стеноз аортального клапана.

13. При аускультации грудной клетки выявлены грубый мезосистолический шум во втором межреберье справа и нежный музыкальный шум на верхушке сердца. Какой термин подходит для описания такой аускультативной картины и какова ее вероятная причина?

Диссоциация Галлавардина, описанная в 1925 г., возникает при стенозе аортального клапана, когда поток крови из левого желудочка, преодолевающий с высокой скоростью кальцинированное и фиброзированное устье аорты, вызывает фубый мезосистолический шум над аортой, В то же время вибрации кальцинированных створок аортального клапана выслушиваются на верхушке как мягкий систолический шум.

14. Какое клапанное поражение приводит к формированию бычьего сердца?

Аортальная регургитация приводит к увеличению диастолической нафузки на миокард левого желудочка и в дальнейшем вызывает увеличение его объема. Развиваются гипертрофия и ди-латация желудочка. Крайне выраженная форма этих нарушений называется бычьим сердцем.

15. В чем сходство и различие между симптомами Траубе и Дюрозье?

Оба симптома определяются при аускультации бедренной артерии при тяжелой аортальной недостаточности. Тоны Траубе - фомкие «пушечные» тоны, выслушивающиеся над бедренной артерией. Симптом Дюрозье - офаниченный систолический шум над бедренной артерией при умеренном ее сдавлении, который становится систоло-диастолическим при увеличении степени пережатия артерии.

16. Какие симптомы обычно наблюдаются при тяжелой недостаточности аортального клапана?

• Симптом Мюссе - покачивание головы в такт сердцебиения.

• Симптом Квинке - пульсирующее кровенаполнение ногтевого ложа.

• Пульс Корригана - пальпируемый подскакивающий («гидравлический») пульс.

• Симптом Хилла - систолическое давление на ноге на 20 мм рт.ст выше, чем на руке.

• Симптом Беккера - пульсация артериол сетчатки,

• Симптом Мюллера - пульсация зрачка,

17. Что такое раздвоение пульса?

Раздвоением пульса называется наличие у пульсовой волны двух систолических пиков. Симптом часто наблюдается при аортальной недостаточности, когда сердце быстро изгоняет большой объем крови.

18. Что такое шум Флинта? При каких заболеваниях клапанов он наблюдается?

Шум Флинта - мягкий, низкий, поздний диастолический (пресистолический) шум, связанный с недостаточностью аортального клапана. Его возникновение объясняется незначи-

тельным препятствием на пути диастолического наполнения желудочков, вызванным передней створкой митрального клапана, которая отклоняется под действием обратного тока крови через несостоятельный аортальный клапан. Степень окклюзии нарастает при сокращении предсердия, при этом возникает пресистолический щум.

19. Какой тип клапанного поражения является вторым по частоте?

Стеноз митрального клапана.

20. Какова основная причина стеноза митрального клапана?

Ревматизм.

21. При аускультации сердца выявлен пансистолический шум с иррадиацией в подмышечную область. При поражении какого клапана это может наблюдаться?

Недостаточность митрального клапана сопровождается пансистолическим щумом, который начинается с I тоном и заканчивается со вторым. Характер иррадиации зависит от направления обратного тока крови. Если он направляется непосредственно в полость левого предсердия, щум распространяется в подмышечную область и под левую лопатку. Если поток регургитации направлен медиально к межпредсердной перегородке и месту отхождения аорты, то шум иррадиирует от левого края фудины к основанию сердца.

22. Какое заболевание клапана сердца может привести к исчезновению нормального расщепления II тона сердца и формированию постоянного единого II тона?

Тяжелый стеноз клапана легочной артерии, приводящий к исчезновению легочного компонента II тона.

23. Аускультация сердца выявила мезосистолический шум с максимумом справа от грудины. При поражении какого клапана это может наблюдаться?

При стенозе клапана легочной артерии.

24. Что такое шум 1])ехема Стилла? При поражении какого клапана он наблюдается?

Шум Стилла (описан в 1888 г.) - диастолический шум, связанный с недостаточностью трехстворчатого клапана и легочной гипертензией.

25. Как дыхание влияет на шум при стенозе трехстворчатого клапана?

При стенозе трехстворчатого клапана возникает поздний диастолический шум, интенсивность которого возрастает при вдохе. При снижении внутрифудного давления во время вдоха венозный возврат к правому предсердию на некоторое время возрастает. Увеличение объема правого предсердия приводит усилению его сокращения и увеличению скорости потока через стенозированный трехстворчатый клапан.

26. Пансистолический шум наблюдается как при трикуспидальной, так и при митральной регургитации. Каким образом симптом Карвальо помогает в их дифференциальной диагностике?

Положительный симптом Карвальо - усиление шума трикуспидальной регургитации на вдохе. Физиологической основой данного симптома служит увеличение при вдохе венозного возврата к правому предсердию и, следовательно, возрастание ударного объема правого желудочка и скорости обратного потока через трехстворчатый клапан.

27. Каковы отличия между шумами трикуспидальной недостаточности, развившейся у наркомана в результате инфекционного эндокардита, и шумом при хронической недостаточности этого клапана?

Шум хронической трикуспидальной регургитации - пансистолический, что связано с компенсаторным увеличением систолического давления в правом желудочке. В случае инфекционного эндокардита трехстворчатый клапан поражается быстрее, при этом давление