14. ТРАНСТОРА1САЛЬНАЯ И ТРАНСЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КЛАПАНОВ

Zim D. Hajduczok, M.D.

1. Почему трансторакальная эхокардиография столь популярна в диагностике заболеваний клапанов?

Эхокардиофафия стала самым популярным методом распознавания клапанных поражений (после аускультации сердца) по нескольким причинам:

• Неинвазивность.

• Безопасность.

• Безболезненность.

• Опыт использования в целом ряде сравнительных исследований и для оценки лечения.

• Портативность оборудования.

• Метод позволяет осуществлять неотложную диагностику в режиме реального времени.

• Метод обеспечивает точные данные о строении сердца и параметрах гемодинамики.

• Метод не требует подготовки пациента.

2. Какие дополнительные преимущества создает чреспищеводная эхокардиография при заболеваниях клапанов сердца?

Чреспищеводная эхокардиофафия обеспечивает получение изображения высокого разрешения при расположении датчика в пищеводе и желудке. Этот метод может быть использован как в амбулаторной сети, так и в условиях палаты интенсивной терапии или операци-

в правом желудочке остается нормальным. Эта форма трикуспидальной недостаточности характеризуется ранним систолическим шумом.

28. Какое поражение клапанов левой половины сердца чаще всего приводит к формированию вторичной недостаточности трехстворчатого клапана?

Стеноз митрального клапана.

29. В чем отличие и в чем сходство между узелками Ослера, пятнами Джейнуэя и подноггевой кровоточивостью?

Узелки Ослера и пятна Джейнуэя образуются под действием инфицированных микроэм-болов, формирующихся при инфекционном эндокардите. Узелки Ослера - маленькие нежные бесцветные очаги, обнаруживаемые чаще всего на ладонях и стопах. Пятна Джейнуэя -немного приподнимающиеся над кожей нечувствительные геморрагические повреждения, обычно выявляемые на кистях и стопах. Подноггевая кровоточивость - петехии, локализующиеся под ногтями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Braunwald Е: The history. In Braunwald E, Zipes DP, Libby P (eds): Heart Disease: A Textbook of Cardiovascuiar

Medicine, 6th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001, pp 27-44.

2. Braunwald E, Perloff J: Phusical examination of the heart and circulation. Braunwald E, Zipes DP, Libby P (eds): Heart

Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philadelphia: W.B.Sanders, 2001, pp 45-81.

3. Etchells E, Bell C, Robb K: Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA 277:564-571, 1997.

4. Isom 0, Rosengart T: Valvular heart disease. In Greenfield LI, Mulholland MW, Oldham KT, et al (eds): Surgery:

Scientific Principles and Practice, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

5. ORourke R, Shaver JA, Silverman ME: The history, physical examination, and cardiac auscultation. In Fuster V,

Alexander R, ORourke R, Wellens HJJ (eds): Hursts The Heart, 10th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 193-280.

онной. Часто чреспищеводный доступ применяют для более точной визуализации клапанов, определения числа створок, наличия кальцинации, гибкости и подвижности элементов клапанов, наличия пролапса или разрыва, вегетации на клапанах, фенестраций, абсцессов клапана или клапанного кольца, аневризмы клапана. Чреспищеводная эхокардиография - по-луинвазивный метод, поэтому может потребоваться введение пациенту седативного средства. Необходимым условием является также наличие у врача, выполняющего исследование, определенного опыта по части интерпретации данных, методики интубации пищевода, знания противопоказаний и возможных осложнений процедуры.

3. Как допплеровское и цветное допплеровское исследования дополняют чреспищеводную и трансторакальную эхокардиографию при диагностике заболеваний клапанов сердца?

Двумерное изображение при трансэзофагеальной и трансторакальной эхокардиофафии дополняется допплеровским исследованием. Допплеровское изображение отражает направление и скорость потока крови и помогает оценить и измерить степень клапанного стеноза и регургитации. Цветное допплеровское исследование воспроизводит информацию о кровотоке через клапанное отверстие в режиме реального времени и цветного кодированного изображения. Пульсовые волны и непрерывные допплеровские волны позволяют количественно оценить клапанные фадиенты и потоки. Таким образом, полный анализ состояния клапанного аппарата должен основываться на изучении структурных данных двумерного изображения и функциональных данных допплеровского и цветного допплеровского исследований.

4. Каковы недостатки эхокардиографии и допплеровского исследования?

Изображение, получаемое при трансторакальной эхокардиофафии, может прикрываться структурами легких или самой грудной стенки (ребра, мыщцы и жир). Чреспищеводная эхо-кардиофафия практически лищена этих недостатков, однако требуются подготовка пациента и технические навыки при проведении и интерпретации ее результатов. Имеется также некоторый риск для больного. При чреспищеводном доступе редко удается параллельно провести допплеровское исследование аортального клапана, тогда как трансторакальная ориентация датчика регулируется проще. Дистальная часть восходящего отдела аорты и проксимальная часть дуги аорты не видны из чреспищеводного доступа, так как в этом месте фудной клетки эти отделы аорты перекрываются бронхом. При кальцификации клапанов или наличии их протезов изучение структур и потоков, расположенных за ними, существенно затруднено. Поэтому невозможно оценить митральную регургитацию из апикальной позиции трансторакальной эхокардиофафии или аортальную регургитацию из четырехкамерной позиции чреспищеводной эхокардиографии. Источниками ошибок при использовании любой из этих методик могут также быть ультразвуковые артефакты, посторонние щумы и технические недостатки оборудования.

5. Каковы предназначения чреспищеводной и трансторакальной эхокардиографии с допплеровским исследованием при заболеваниях клапанов?

• Определение наличия клапанной регургитации и ее этиологии, измерение степени тяжести и гемодинамической значимости регургитации.

• Измерение фадиентов давления и площадей отверстий клапанов при стенозах.

• Определение наличия инфекционного эндокардита и его осложнений: разрывов, перфораций, абсцессов и вторичного поражения клапанов.

• Измерение размеров камер сердца и сократимости желудочков с целью определения оптимального срока выполнения операции.

• Диагностика врожденных пороков клапанов сердца и связанных с ними аномалий (например, пролапс митрального клапана с митральной регургитацией, двустворчатый аортальный клапан со стенозом или регургитацией, аномалия трехстворчатого клапана Эбшейтна, парашютный митральный клапан, одно- или четырехстворчатый клапан).

• Оценка функционирования клапанного протеза, включая измерение клапанного фа-диента.

• Для чреспищеводной эхокардиофафии: интраоперационная диагностика, мониторинг желудочковой и клапанной функции, оценка результатов операции.

6. Кратко сформулируйте эпидемиологические сведения о митральном стенозе.

Митральный клапан чаще всего поражается при ревматизме. Его стеноз встречается пре-имучцественно у женщин.

7. Какие данные эхокардиографии и допплеровского исследования используются при митральном стенозе?

Эхокардиография в М-режиме. Тень митрального клапана утолщена и кальцинирована; задняя створка движется к передней, а не в противоположном от нее направлении.

Двухмерная эхокардиография. В диастоле возникает выгибание передней створки митрального клапана; клапан утолщен, подвижность его снижена. Видны клапанные и подкла-панные отложения солей кальция. Площадь отверстия по короткой оси уменьщена.

Допплеровское исследование. Увеличение скорости диастолического потока (>1,3 м/с) свидетельствует о повыщении клапанного фадиента. Площадь отверстия клапана, измеренная в момент, когда давление достигает половины максимума (площадь = 220/время достижения 1/2 максимального давления), снижается.

Дополнительное эхокардиографическое исследование. Размер левого желудочка не увеличивается; расширяются левое и правое предсердия. Развивается легочная гипертензия. В некоторых случаях стресс-допплеровская эхокардиофафия позволяет лучше определить тяжесть митрального стеноза. Эхокардиофафические параметры, предсказывающие лучший исход вальвулопластики, - эластичность клапанов и минимальный кальциноз структур митрального кольца.

8. В каких случаях для лечения митрального стеноза показано хирургическое вмешательство?

Площадь отверстия митрального клапана в норме составляет 4-6 см. Протезирование клапана показано при размерах его отверстия <1,0 см либо при возникновении одышки или легочной гипертензии.

9. Какие причины приводят к митральной недостаточности?

Аппарат митрального клапана включает: створки, фиброзное кольцо, хорды, прикрепляющиеся к сосочковым мышцам. Аномалии любого из этих компонентов могут привести к митральной регургитации.

10. Какие данные эхокардиографии и допплеровского исследования используются в случае митральной недостаточности?

Эхокардиография в М-режиме. Возможны избыточные движения створок или их пролаби-рование в полость левого предсердия. Можно увидеть нормальную картину

Двухмерная эхокардиография. Вероятно обнаружение расширения фиброзного кольца, левого предсердия и желудочка. Причины могут быть самыми различными: пролапс, разрыв хорд или сосочковых мышц, ревматическое поражение с нарушением процесса смыкания створок или кальцинацией, вегетации.

Допплеровское исследование. Может быть измерен обратный ток крови в левое предсердие в систолу. Возвратный ток крови в легочные вены свидетельствует о наличии тяжелой регургитации, а эксцентрические потоки, огибающие стенку, характерны для поражения контра-латеральной створки митрального клапана.

11. В каких случаях для лечения недостаточности митрального клапана показана операция?

Увеличение размеров левого желудочка и снижение его сократимости указывают на приближающуюся декомпенсацию. Следовательно, их измерение в динамике можно использовать для определения сроков хирургического лечения. В связи с тем, что при митральной регургитации левый желудочек работает в условиях увеличенной преднафузки