Главная -> Книги

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) ( 19 ) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104) (19)

и растяжения, его функция должна превосходить нормальные значения. В противном случае, если перед операцией фракция изгнания «нормальная» или сниженная, из-за резкого уменьшения постнагрузки может возникнуть дальнейшее прогрессирование недостаточности желудочка.

12. Какие причины приводят к возникновению аортального стеноза?

У молодых пациентов наиболее частой причиной является врожденный порок - двустворчатый клапан. У больных старше 70 лет самая частая причина - кальциноз. Ревматическое поражение аортального клапана - второе по частоте среди всех ревматических пороков, но оно встречается довольно редко.

13. Какие данные эхокардиографии и допплеровского исследования используются в случае стеноза аортального клапана?

Эхокардиография в М-режиме. Видны утолщение и кальциноз створок, ограничение их экскурсий и нарушение процесса сепарации.

Допплеровское исследование. Скорость потока через аортальный клапан измеряется с помощью упрощенного уравнения Бернулли, в котором скорость потока (С) определяется относительно пикового градиента давления (Р):4С2=Р. Зная площадь выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ) и скорость потока через него, можно рассчитать площадь клапана аорты (КА).

Площадь (ВТЛЖ) • скорость (ВТЛЖ) = площадь (КА) • скорость (КА)

Дополнительные эхокардиографические исследования. Концентрическая гипертрофия левого желудочка является компенсаторным механизмом в условиях повышенной постнагрузки. Последующими этапами могут стать дилатация и снижение сократительной способности левого желудочка.

14. Когда показано хирургическое лечение стеноза аортального клапана?

Протезирование клапана необходимо, если аортальный стеноз вызывает любой из симптомов классической триады (стенокардия, сердечная недостаточность, обмороки), площадь отверстия аортального клапана <0,8 см или градиент давления >60 мм рт.ст.

15. Какие данные эхокардиографии и допплеровского исследования используются при диагностике недостаточности аортального клапана?

Эхокардиография в М-режиме и двумерная эхокардиография. Вид клапана может быть нормальным, или же могут быть видны изменения, характеризующие этиологию поражения: эксцентрическое закрытие клапана (двустворчатый клапан), пролабирование створок в выносящий тракт левого желудочка (вегетации), расширение корня аорты или фиброзного кольца (синдром Марфана, сифилитический аортит, давняя гипертензия) или разрыв клапана аорты (травма).

Допплеровское исследование. Полуколичественными показателями тяжести процесса служат цветное допплеровское исследование с измерением ширины заброса крови и полуколичественным определением замедления скорости потока.

Дополнительные эхокардиографические исследования. Увеличение конечно-систолического диаметра левого желудочка и снижение его сократимости учитываются при прогнозировании вероятности декомпенсации заболевания и определении оптимальных сроков хирургического лечения.

16. Что известно о патологии трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола?

• Заболевания этих двух клапанов встречаются значительно реже, чем левостороннее поражение.

• Пролапс трехстворчатого клапана редко наблюдается в изолированном виде, чаще - в сочетании с пролапсом митрального клапана.



• Аномалия Эбштейна с апикальным смещением трехстворчатого клапана наблюдается редко; при этом состоянии также отмечают синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, увеличение размеров правого предсердия и часто выраженную недостаточностью трехстворчатого клапана.

• Разрушение трехстворчатого клапана и регургитация нередко наблюдаются у «внутривенных» наркоманов с инфекционным эндокардитом.

• При возникновении тяжелой недостаточности трехстворчатого клапана хирургическое лечение не показано. Это связано с тем, что даже в таких ситуациях больные хорошо переносят свое состояние.

• Стеноз трехстворчатого клапана встречается крайне редко, при его наличии следует исключать карциноидное поражение сердца.

• Стеноз клапана легочного ствола наблюдается редко, является преимущественно врожденным состоянием и может сочетаться с другими пороками развития, такими как тетрада Фалл о.

• Аналогично трикуспидальной регургитации, недостаточность легочного клапана может быть клинически незначимой.

17. Насколько часто чреспищеводная эхокардиография используется во время операций на клапанах сердца?

Часто чрсспищеводную эхокардиографию вместе с допплеровским исследованием применяют сразу же после операции для оценки результатов восстановления клапанной функции, установления кольца, замены и аутотрансплантации клапана.

18. Полезны ли эхокардиография и допплеровское исследование для наблюдения за больными, перенесшими операции на клапанах сердца?

Динамическое наблюдение за пациентами с клапанными протезами и использованием исходных показателей допплерографии, полученных в раннем послеоперационном периоде, имеет большое значение. Клапанные протезы создают некоторый градиент давления. В человеческих аллотрансплантатных протезах он минимальный. У механических клапанов имеются несколько отверстий, поэтому допплеровское исследование при измерении величины градиента на узком центральном отверстии может давать завышенные показатели. В таком случае необходимы чреспищеводная эхокардиография или катетеризация полостей сердца.

Все механические клапанные протезы имеют некоторую степень центральной регургитации, тогда как створки клапанов, приготовленные из биологических тканей, лишены этого недостатка. Тем не менее, клапанные протезы любого типа при наличии регургитации умеренной степени и выше, вероятнее всего, имеют трещины кольца или тромботические обструкции, препятствующие движениям створок.

При рассмотрении из апикальной позиции протез митрального клапана образует за собой тень, что затрудняет определение митральной регургитации. Чреспищеводный доступ устраняет этот артефакт. В некоторых случаях для исследования регургитации протеза клапана необходима катетеризация сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bonow RO, Carabello В, deLeon AC, et al: Guidelines for the management of patients with valvular heart disease:

Executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 98:1949-198, 1998.

2. Casello R, Lenzen P, Aquirre F, Labovitz A: Variability in the quantitation of mitral regurgitation by Doppler color flow

mapping: comparison of transthoracic and transesophageal studies. J Am Coll Cardiol 20:433-438, 1992.

3. Chen C, Thomas JD, Anconina J, et al: Impact of impinging wall jet on color Doppler quantification of mitral regur-

gitation. Circulation 4:712-720, 1991.

4. Daniel WG, Mugge A, Grote J, et al: Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for detection

of abnormalities of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral and aortic positions. Am J Cardiol 71:210-215, 1993.

5. Laboviz AJ, Ferrara RP, Kern MJ, et al: Quantitative evaluation of aortic insufficiency by continuous wave Doppler

echocardiography J Am Coll Cardiol 8:1341-1347, 1986.



6. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ: Valvular heart disease. In Oh JK, Seward JB, Tajik AJ (eds): The Echo Manual, 2nd ed.

Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp 103-132.

7. Reichert SLA, Visser CA, Moulijn AC, et al: Intraoperative transesophageal color-coded Doppler echocardiography

for evaluation of residual regurgitation after mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 100:756-761, 1990.

8. Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S, et al: American Society of Echocardiography/Society of Cardiovascular

Anesthesiologists guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination. Anesth Analg 89:870-884, 1999.

9. Sheikh KH, Bengtson JR, Rankin JS, et al: Intraoperative transesophageal Doppler color flow imaging used to guide

patient selection and operative treatment of ischemic mitral regurgitation. Circulation 84:594-604, 1991. 10. Slater J, Gindea AJ, Freedberg RS, et al: Comparison of cardiac catheterization and Doppler echocardiography in the dicision to operate in aortic and mitral valve disease. J Am Coll Cardiol 17:1026-1036, 1991.



(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) ( 19 ) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104)