Главная -> Книги

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) ( 23 ) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104) (23)

53. Как выполняется радикальная операция?

Хирургическое вмешательство включает закрытие заплаткой дефекта межжелудочковой перегородки и снижение степени обструкции выносящего тракта правого желудочка. Обычно для этого требуется резекция мышечных волокон, закрывающих выносящий тракт, и расширение стенозированного легочного клапана. Если размер клапанного кольца значительно меньше нормы (по отношению к размерам тела пациента), то вдоль выносящего тракта можно наложить еще одну заплатку, чтобы увеличить его размеры. При атрезии клапана легочного ствола часто требуется обеспечение искусственного сообщения между правым желудочком и легочными артериями.

54. В каких случаях выполняют паллиативное вмещательство?

Модифицированная операция Блелока-Тауссига, наиболее частый вариант паллиативного вмешательства, заключается в наложении небольшого шунта из политетрафторэтила между подключичной веной и ветвью легочной артерии. Это вмешательство предпринимается, когда у ребенка имеются другие сопутствующие нарушения, что делает радикальную операцию чересчур рискованной. Паллиативная операция также показана в случаях, когда при полной атрезии клапана легочного ствола размеры легочных артерий слишком малы для выполнения радикального вмешательства.

55. Что называют единственным желудочком?

Сердце с единственным желудочком - группа синих врожденных пороков, при которых имеется единственный функционирующий желудочек. Физически могут присутствовать оба желудочка, но один их них либо недоразвит, либо не имеет входного или выходного отверстий и, следовательно, не может принимать участие в кровообращении как насосная камера. При единственном желудочке деоксигенированная кровь смешивается с оксигенированной на уровне предсердий или желудочков.

56. Какие типы пороков сердца могут быть отнесены к категории пороков с единственным желудочком?

Наиболее часто встречающиеся пороки этой группы: 1) атрезия трехстворчатого клапана; 2) единственный желудочек; 3) синдром гипоплазии левых камер сердца.

57. Если функционирует только один желудочек, то сколько функционирует предсердий? Каким образом кровь возвращается к сердцу?

Кровь возвращается от тела через систему полых вен и от легких через легочные вены к предсердиям так же, как и в нормальном четырехкамерном сердце. Анатомические аномалии предсердий не сказываются значимо на их функционировании (рис. 15-1).

58.1да направляется кровь из предсердий у больных с единственным желудочком?

После возвращения крови в оба предсердия она может попасть двумя основными путями в единственный желудочек. Во-первых, если имеются два атриовентрикулярных клапана (митральный и трехстворчатый), кровь вытекает через них в единственный желудочек, как это наблюдается в случае трехкамерного сердца. Во-вторых, у пациентов с атрезией одного из двух предсердно-желудочковых клапанов (например, при атрезии трехстворчатого клапана, когда пораженный клапан не функционирует) вместо него формируется сплошная масса мышечной ткани, которая препятствует прохождению крови из правого предсердия в правый желудочек. В результате для попадания крови в левое предсердие и затем в желудочек должен быть открытым артериальный проток (рис. 15-2).

59. Каким образом в условиях полного смешивания крови венозная кровь попадает в легкие, а артериальная - к телу?

Оксигенированная и деоксигенированная кровь смешивается и распределяется в таком виде по телу и легким.



От тела


К легким

Боталлов проток

Рис. 15-1. Схематическое изображение единственного желудочка сердца. ПП - правое предсердие, ЛП - левое предсердие.

От тела


ПП ЯП

(дезоксигени- (оксигениро рованная ванная кровь) кровь)

Единственный желудочек

К легким



Боталлов проток

К телу

Рис. 15-2. Схематическое изображение атрезии трехстворчатого клапана с атрезией клапана легочной артерии. ПП - правое предсердие, ЛП - левое предсердие.



60. От каких факторов зависит доля крови, поступающая к телу и к легким? Распределение крови по легким и телу зависит от их относительного сопротивления кровотоку:

(1) Сердечный выброс - давление ч- сопротивление

(2) Полный сердечный выброс = сердечный выброс к легким + сердечный выброс к телу

В случае наличия единственного функционирующего желудочка АД одинаково в легких и в системной циркуляции. В соответствии с уравнением (1) количество крови, попадающей в легкие, обратно пропорционально легочному сосудистому сопротивлению. Таким образом, увеличение легочного сосудистого сопротивления приводит к снижению легочного кровотока и наоборот. Такая же закономерность справедлива для системной циркуляции крови. В соответствии с уравнением (2) полный сердечный выброс является фиксированной величиной. Увеличение легочного кровотока может произойти только в том случае, если будет сопровождаться пропорциональным снижением системного кровотока. Напротив, увеличение системного кровотока произойдет только в том случае, если будет сопровождаться снижением легочного кровотока.

61. Может ли сосудистое сопротивление легких или тела изменяться?

Величина постоянного сопротивления не меняется, динамическое сопротивление может изменяться в зависимости от ситуации. Сужение легочного ствола и коарктация аорты - примеры постоянного сопротивления, сопротивление сосудов легких - динамического. Оно может возрастать или уменьшаться в зависимости от состава газов крови и функциональной зрелости легочной ткани. Как правило, динамическая и постоянная компоненты сосудистого сопротивления действуют совместно.

62. Каким образом можно предвидеть, что произойдет с пациентом?

Для того чтобы предвидеть, что должно происходить с больным, нарисуйте диаграмму, аналогичную той, что приведена в ответе на вопрос 57. После этого измените диаграмму в соответствии с особенностями данного пациента, установленными при эхокардиофафии.

63. Новорожденный с синющной окраской кожи при дыхании атмосферным воздухом имеет насыщение артериальной крови кислородом 78%. На эхокардиограмме обнаружены атрезия трехстворчатого клапана и значительный стеноз легочного клапана. По артериальному протоку осуществляется кровоток из аорты к легочной артерии. Изменится ли кислородное насыщение артериальной крови в течение ближайших дней?

В ответе на вопрос 58 приведена диафамма, отражающая характер кровообращения данного пациента. Деоксигенированная кровь, возвращаясь от тела, смешивается с насыщенной кислородом, оттекающей от легких кровью, и вся масса крови попадает через митральный клапан в единственный желудочек. Если закроется артериальный проток, то общее количество крови, поступающей в легкие, уменьшится. Из-за наличия стеноза легочного ствола (постоянное сопротивление) увеличение кровотока в легких, призванное компенсировать исчезновение кровотока через боталлов проток, невозможно. Следовательно, степень цианоза возрастет.

64. Показано ли наложение шунта ребенку, о котором шла речь в вопросе 63?

Наложение обходного шунта является наилучшим решением. Такой исход можно предсказать, анализируя представленную диаграмму. Необходимо начать введение простагландина и подготовить ребенка в плановом порядке к операции, чтобы избежать падения насыщения крови кислородом.

65. Что следовало бы предпринять, если у этого ребенка при наличии атрезии трехстворчатого клапана не было бы стеноза легочного ствола?

В этом случае все зависит от величины легочного сосудистого сопротивления (динамическое сопротивление). Вероятно, что у пациента с сатурацией 80% имелся бы минимальный



(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) ( 23 ) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104)