Главная -> Книги

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) ( 24 ) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104) (24)

цианоз, при закрытии протока степень кислородного насыщения могла бы несколько снизиться. Однако по мере взросления ребенка и соответствующего снижения легочного сопротивления произошло бы увеличение легочного кровотока и насыщения артериальной крови кислородом.

66. Хорошо это или плохо?

Это может иметь негативные последствия, результат зависит от степени увеличения легочного кровотока. Уравнение (2) из вопроса 60 демонстрирует, что увеличение легочного кровотока должно привести к соответствующему снижению системного кровотока. Если он уменьшится, может возникнуть поражение органов и развиться лактоацидоз. При длительном течении избыточный легочный кровоток может привести к нарушению дыхания, повреждению легочных сосудов, дилатации или гипертрофии сердца и развитию шунтов.

67. Как справиться с этими проблемами?

Необходимо сбалансировать относительные сосудистые сопротивления, чтобы обеспечить адекватные объемы системного и легочного кровотока. У ребенка с избыточным легочным кровотоком можно выполнить частичную перевязку легочной артерии, чтобы сузить ее просвет, увеличив таким образом легочное сопротивление и снизив легочный кровоток.

68. Какова цель хирургического вмешательства у детей с единственным желудочком?

Конечной целью является полное разобщение оксигенированной и дезоксигенирован-ной крови, в результате чего 1) нормализуется степень насыщения кислородом артериальной крови и 2) снизится нагрузка на единственный желудочек.

69. Каким образом достигаются эти цели?

Операция Фонтена заключается в отведении венозной (деоксигенированной) крови в легочную артерию, при этом только оксигенированная кровь поступает в единственный желудочек. Операцию делают в три этапа.

Первый этап выполняется после рождения - производят аорто-легочное шунтирование или перевязку легочной артерии, чтобы регулировать легочный кровоток. Пациенты с синдромом гипоплазии левого желудочка нуждаются в более сложном вмешательстве, которое дополнительно задействует недоразвитую аорту

Второй этап выполняется в возрасте 6 мес. - накладывают двусторонний шунт Гленна или выполняют половину операции Фонтена. Обе процедуры отводят венозную кровь от верхней полой вены к легочному стволу и на 33% снижают венозный возврат к единственному желудочку

Третий этап, выполняемый примерно в 6 лет, завершает операцию Фонтена - кровь из нижней полой вены отводится в легочный ствол. Это осуществляется путем создания внут-рисердечной перегородки или наложением внесердечного протеза, соединяющего отверстие нижней полой вены с легочным стволом.

70. После выполнения операции Фонтена желудочек не прокачивает кровь через лс?» ГГ образом осуществляется кровообращение в такой ситуации?

Работа, совершае.мая единственным желудочком при изгнании крови в аорту, является источником энергии, движущей кровь по всей кровеносной системе. Для этого систолическая и диастолическая функции сердца должны быть нормальными, легочное сосудистое сопротивление - низким, а легочные артерии - хорошо развитыми.

71. Как пациенты живут после этой операции?

При правильном отборе пациентов послеоперационная летальность составляет 7-10%. Ранее выполненные операции Фонтена привлекают внимание в связи с высоким числом аритмических осложнений и обструкции накладываемых шунтов. Развитие хирургической техники позволило решить некоторые из этих проблем. У части больных по-прежнему наблю-



дается существенный риск развития дисфункции левого желудочка или потерь белка через кишечник, однако переносимость нафузок довольно высокая. Таким образом, данная операция является хорошим средством паллиативной помощи целой фуппе тяжелых больных.

72. Что такое тотальный аномальный дренаж легочных вен?

Тотальный аномальный дренаж легочных вен - состояние, при котором все легочные вены открываются не в полости левого предсердия.

73. Какие существуют типы аномального дренажа легочных вен?

1. Супракардиальный. Легочные вены сливаются воедино позади левого предсердия и открываются в плечеголовную (безымянную) вену через остатки эмбрионального сосуда, называемого восходящей веной.

2. Инфракардиальный. Сливающиеся сосуды через нисходящую вену дренируются в воротную систему печени под диафрагмой.

3. Кардиальный. Сливающиеся вены открываются непосредственно в сердце, обычно через коронарный синус.

4. Смешанный тип. Различные сочетания трех других вариантов.

При частично аномальном соединении вен, как правило, наблюдается аномальный дренаж правых легочных вен в верхнюю полую вену.

74. Каким образом оксигенированная кровь попадает в левый желудочек?

Должен присутствовать дефект межпредсердной перегородки. Оксигенированная и деоксигенированная кровь смешивается в правом предсердии и сбрасывается через дефект к левому сердцу

75. Каким образом осуществляется коррекция таких дефектов?

Целью операции является установить прямое сообщение между сливающимися венами и задней стенкой левого предсердия и закрыть дефект межпредсердной перегородки. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения.

76. Суммарная смертность при большинстве врожденных пороков сердца невысока. Нуждаются ли такие пациенты в особом наблюдении по мере взросления?

Большинство таких больных, если не все, должны пожизненно наблюдаться у кардиолога, хорошо знакомого с врожденными пороками сердца. Пациенты с простыми дефектами, такими как дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки или открытый артериальный проток, как правило, считаются полностью выздоровевшими, и им не фозят отдаленные осложнения. Больные с более сложными нарушениями (единственным желудочком; операциями, при которых накладывались искусственные шунты, и большинством операций на клапанах сердца) требуют длительного и тщательного наблюдения, так как им может потребоваться повторное вмешательство. Кроме того, необходимо помнить об опасности эндокардита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вайе АЕ, Geha AS, Hammond GL, et al (eds): Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery 6-th ed. New York,

McGraw-Hill, 1996.

2. Kouchoukos NT, Doty DB, Karp RB, et al (eds): Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery, 3rd ed. New York, Churchill

Livingstone, 2003.

3. Rosenkranz ER: Caring for the former pediatric cardiac surgery patient. Pediatr Clin North Am 45:907-941, 1998.



VL Принципы хирургии

16. ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Paulo R. Soltosky, M.D., Alan W. Barolet, M.D., Ph.D., and Robert}. Chrisholm, M.D.

1. Когда впервые была выполнена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА)?

Первая ЧТКА была выполнена в 1977 г. в Цюрихе (Швейцария) Андреасом Грюнцигом. Первоначально использовали направляющий катетер 9F и неуправляемый баллон. По мере дальнейщей разработки метода размеры баллонной системы значительно уменьшились, и в настоящее время больщинство процедур может быть выполнено через катетер размера 6F, что позволяет осуществлять доступ как через бедренную, так и через лучевую артерии. Развитию ЧТКА способствовало совершенствование рентгенологического оборудования, а высокое качество цифрового изображения позволило быстро и детально анализировать стенозы венечных артерий и обеспечило визуализацию венечных магистралей - «карту» действий оператора, причем все это при меньшей рентгеновской нагрузке, чем ранее.

2. За счет чего обеспечивается эффективность коронарной ангиопластики?

Анализ образцов тканей сосудов, подвергнутых ЧТКА, в том числе и в экспериментах, показывает, что увеличению просвета сосуда после ангиопластики способствуют несколько механизмов. Первоначально полагали, что расширение просвета сосуда при ЧТКА происходит, главным образом, за счет механического сдавления атеросклеротической бляшки. В настоящее время установлено, что компрессия бляшки имеет второстепенное значение. Вероятно, решающую роль в большинстве случаев играют разрыв бляшки и управляемое растяжение среднего слоя венечной артерии и нормальной части стенки сосуда. Степень участия каждого из этих механизмов зависит от анатомических особенностей пораженного сосуда в каждом конкретном случае.

3. Какова успешность баллонной ангиопластики?

Хирургам знакома ситуация, когда правильно выполненная операция, тем не менее, не приводит к выздоровлению больного. Поэтому эффективность ангиопластики оценивают как по ангиографическим, так и по клиническим критериям, С точки зрения ангиографии, процедуры в 90% случаев являются успешными. Это означает, диаметр стеноза уже не превыщает 50%. С клинической точки зрения, успешность ангиопластики определяется не только соответствием ангиографическим критериям, но и выживаемостью больного, отсутствием у него инфаркта (активность креатинкиназы в пределах нормы в двух анализах), инсульта или необходимости в экстренной реваскуляризации миокарда. В Регистре Национального института сердца, легких и крови за 1985-1986 гг. приведены следующие показатели: при 88% клинической эффективности операций баллонной ангиопластики уровень смертности пациентов составляет 1%, частота нефатальных инфарктов миокарда - 4,3%, необходимость выполнения неотложного шунтирования - 3,4%.

4. Какие особенности пациента предопределяют риск при выполнении ЧТКА?

Больший риск выполнения ЧТКА характерен для 1) пожилых пациентов; 2) больных в нестабильном состоянии; 3) женщин (впрочем, последнее утверждение спорно).

5. Какие ангиографические признаки позволяют прогнозировать результат ЧТКА?

В качестве прогностически значимых признаков, указывающих на большой риск осложнений, связанных с процедурой, и малую вероятность успеха, используются многочисленные



(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) ( 24 ) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104)