анатомические характеристики. Например, имеют значение определенная локализация стеноза (у устья артерии, в зоне бифуркации, поражение шунта из подкожной вены ноги), особенности самого поражения (протяженность, наличие кальцификации, эксцентричность, изгиб тромбированного участка), извитость проксимальной части сосуда. При длительно существовавшей (более 3 мес.) полной окклюзии вероятность успешного вмешательства мала. Эти характеристики используют наряду с рекомендуемой Американской кардиологической ассоциацией/Американским кардиологическим колледжем (АНА/АСС) анатомической классификацией, которая устанавливает три группы поражений, сопровождающихся низкой, средней и высокой вероятностью успешного исхода баллонной ангиопластики. И хотя общая эффективность ангиопластики существенно повысилась уже после внедрения этой классификации, она по-прежнему удобна при определении вероятности успешного исхода или неудачи операции.

Классификация типов поражения АНА/АКК

6. Что такое рестеноз?

Рестеноз - повторное сужение сосуда в оперированной зоне с клиническими проявлениями или без них. Выраженный (>90%) стеноз при успешно выполненной ангиопластике может быть расширен до 30%, но в последствии может вновь сузиться до 60%. При этом на ан-гиограмме больного наблюдается рестеноз, но клинически отмечается улучшение. Таким образом, следует различать частоту клинически значимшрестенозов и частоту ангиографических рестенозов. Определение частоты клинически значимых рестенозов субъективно. Поэтому для большей точности во многих исследованиях для определения клинической эффективности вмешательства применяют показатель реваскуляризации пораженного сосуда (РПС). Ан-гиографические критерии рестеноза (степени возобновившегося сужения) разнообразны, чаще таковым считают сужение артерии более чем на 50%.

7. Когда возникает рестеноз?

По данным ангиофафии установлено, что большинство рестенозов возникает в течение первых 3 мес. Симптомы могут проявиться и позже, но обычно - в пределах полугода. Поэтому в большинстве клинических испытаний, в которых изучается рестенозирование артерии, продолжительность наблюдения за пациентами составляет 6 мес.

8. Какова частота рестенозов?

Частота возникновения рестеноза составляет 35-40%. Вероятность РПС после баллонной ангиопластики - 17-20%. Частота рестенозов и прочих осложнений существенно снижается при введении в просвет артерии стента, что подтверждено в таких крупных клинических испытаниях, как BENESTENTI и BENESTENT И (Belgian Netherlands Stent study I, П). Их результаты показали, что частота рестеноза в течение 7 последующих после операции лет

16. Вмешательства при ишемической болезни сердца 91

составляет 15-25%. Однако наилучшие результаты по предотвращению рестенозов были достигнуты в исследованиях RAVEL (Randomized Study with the Sirolimus-Eluting Bx Velocity Balloon-Expandable Stent study), IRS (In-Stent Restenosis study) и SIRIUS (Sirolimus-eluting Stent study). В них использовали стенты, покрытые сиролимусом, что позволило существенно снизить частоту рестеноза - до уровня 2,7%. Эффективность возрастала даже при использовании такого стентирования у больных сахарным диабетом, при поражении мелких сосудов, протяженном поражении или рестенозе стента.

9. Каков механизм рестеноза?

Как было сказано в ответе на вопрос 2, наиболее важным механизмом устранения стеноза при баллонной ангиопластике является разрыв бляшки. Заживление же трещины этой бляшки за счет гиперплазии интимы оказывается основным механизмом рестеноза. Чем активнее идет реакция на повреждение, тем, в итоге, значительнее рестеноз. В настоящее время полагают, что гладкомышечные клетки мифируют из среднего слоя сосудистой стенки в зону повреждения и стимулируют отложение коллагена и эластина. Кроме того, недавно было показано, что спазм сосуда в зоне повреждения ифает аналогичную роль. Считается, что сосудистое повреждение вызывает воспаление адвентиции, что может приводить к контрактурам сосуда. Этот процесс называется негативнымремоделированием.

10. Что можно считать предикторами рестеноза? Особенности состояния пациента:

Сахарный диабет Курение

Нестабильная стенокардия Мужской пол

Ангиографические особенности:

Протяженные поражения Поражение проксимального сегмента

Поражения в устьях венечных артерий передней межжелудочковой артерии

Поражение шунта из подкожной вены ноги Полная окклюзия сосуда Характеристики выполненной операции: итоговый минимальный диаметр (НМД) просвета сосуда.

11. Какие методы лечения апробированы в отношении снижения частоты рестенозов? Какие из них оказались эффективными?

Медикаментозные возможности снижения риска рестеноза исследовались во множестве клинических испытаний. С этой целью испытывались дезафсганты, антикоагулянты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, кортикостероиды, липидснижающие препараты и антиоксиданты. Однако результаты большинства исследований были либо отрицательными, либо неубедительными, поэтому в настоящее время ни один из классов лекарственных препаратов не рекомендуется к применению с целью снижения риска рестеноза.

Изучали также возможности применения механических приспособлений для снижения частоты рестеноза. Одним из таких подходов считалось предварительное уменьшение объема повреждения. Однако выполняемая сначала экстракционная эндартерэктомия с помощью выскабливания приводила к большей частоте рестенозов, чем просто проведение баллонной ангиопластики без каких-либо предшествующих манипуляций. Ротационная эндартерэктомия с помощью алмазного бура и последующая лазерная аблация дали столь же разочаровывающие результаты.

Коронарное стентирование - единственный метод, в отношении которого убедительно доказана вероятность снижения частоты клинических и ангиографических рестенозов.

12. Каким образом стенты предотвращают рестенозы?

Как было сказано, единственной характеристикой выполненной операции ЧТКА, которая влияет на частоту рестеноза, является ИМД. Часто возможность достижения оптимального ИМД офаничивается развитием расслоения венечной артерии. Введение интракоронар-ных стентов позволяет добиться более полной дилатации, большего ИМД и, следовательно,

меньшей частоты рестенозов. Кроме этого, поддерживающее действие стента предотвращает эластическое сокращение артерии сразу после дилатации и патологическое ее ремоделирование в течение ближайших месяцев. В некоторых случаях в ответ на введение стента возникает активный рост интимы, но он редко бывает выражен в степени, достаточной для нейтрализации эффекта профилактики ремоделирования.

ДО ПОСЛЕ СПУСТЯ 6 МЕС.

Рис. 16-1. Баллонная ангиопластика (ЧТКА) и ангиопластика с установкой стента (стентирование) могут приводить к одинаковому увеличению просвета артерии непосредственно после процедуры (после). Отрицательное ремоделирование артерии предотвращается установкой стента, обеспечивающего больший диаметр просвета, несмотря на значительный рост интимы (6 мес). Просвет сосуда обозначен тонкой внутренней линией, а адвентиция толстой наружной линией; стент изображен жирной прерывистой линией.

РЕСТЕНОЗ

СТЕНТИРОВАНИЕ

13. Каково влияние стентирования на частоту коронарного рестеноза?

Два успешных клинических испытания, выполненные в 1994 г., продемонстрировали преимущество коронарного стентирования у плановых пациентов с очаговыми сужениями сосудов диаметром порядка 3 мм. Европейское исследование BENESTENT Trial показало снижение частоты основных сердечно-сосудистых осложнений (ОССО) за 6 мес. с 29,6 до 20,1%. В Североамериканском исследовании STRESS (Stent Restenosis Study) доказано уменьшение частоты ангиографических рестенозов с 42,1 до 31,6% у аналогичной группы больных. Показатель РПС при возвратной ишемии в исследовании BENESTENT снизился с 22,9 до 13,1%, а в исследовании STRESS - с 15,4 до 10,2%.

14. При каких из перечисленных вариантов поражения стентирование приводит к улучшению результатов лечения по сравнению с баллонной ангиопластикой: 1) поражение на уровне устий артерий; 2) поражение шунта из подкожной вены ноги; 3) рестеноз; 4) поражение сосудов диаметром менее 2,5 мм или 5) хроническая полная окклюзия?

До недавнего времени полагали, что стентирование улучшает прогноз во всех перечисленных случаях, кроме четвертого. Однако результаты нескольких исследований заставили пересмотреть это положение. Исследование SISCA (Stenting in Small Coronary Arteries), в котором изучали эффективность стентов с гепариновым покрытием, установленных в мелкие ветви венечных артерий, продемонстрировало меньшую частоту ОССО после 6 мес. наблюдения в группе стентирования (2,4 против 9,5%, Р=0,025). В исследовании RAP была показана меньшая частота рестенозов (27 против 37%, Р<0,05) и реокклюзий (1,4 против 3,7%, Р<0,01) и сравнимая частота ОССО при стентировании в сравнении с баллонной ангиопластикой мелких (2,2-2,7 мм) сосудов. В исследовании RAVEL сравнивали стенты с серолимо-вым покрытием с простыми стентами. У 40% больных, включенных в это исследование, имелось поражение мелких сосудов (<2,5 мм). Было показано, что серолимовые стенты подавляли стенозирование независимо от калибра пораженного сосуда.

15. Как лечить рестеноз стента?

Несмотря на то, что при введении стента частота рестенозирования снижается, больные с рестенозом стента представляют реальную клиническую проблему. Повторная баллонная ангиопластика позволяет обеспечить проходимость артерии на относительно длительный срок только в 50% случаев. В особенности плохие результаты баллонной ангиопластики наблюдаются при диффузном рестенозе по всей длине стента. До внедрения в клиническую