16. Вмешательства при ишемической болезни сердца 93

практику стентов со специальным покрытием самым эффективным методом лечения рестенозов стентов считали брахитерапию (короткофокусную радиотерапию). В последующих исследованиях, таких как TAXUS III (стенты с покрытием из паклитаксела) и ISR (стенты с покрытием из сиролимуса), изучалось применение стентов с лекарственным покрытием для лечения рестенозов стентов. Результаты этих работ выглядят вполне обнадеживающе: в течение 1 года после стентирования отмечается минимальное уменьшение диаметра просвета сосуда.

16. Что является лучшим средством профилактики тромбоза стента?

Поверхность стента из нержавеющей стали остается тромбогенной в течение примерно 2 нед. после введения - до тех пор, пока не покроется слоем эндотелия. Тромбоз стента является неотложной медицинской ситуацией с тяжкими негативными последствиями. Чаще всего внезапная закупорка стента происходит на 6-12-й день после имплантации, как правило, уже после выписки больного из клиники. В первых клинических испытаниях этого профиля (включая STRESS и BENESTENT) для профилактики тромбоза стента применяли комбинацию аспирина, дипиридамола (персантин) и варфарина (кумадин), но ранняя окклюзия стента все равно развивалась у 3,4% пациентов. Существенно снизить частоту тромбоза удается с помощью высокого давления внутри баллона, обеспечивающего более надежное расправление стента, в сочетании с активным применением дезагрегантов, которое подразумевает совместное действие аспирина на циклоксигеназу и тиклопидина на активацию тромбоцитов, вызванную аденозиндифосфатом. В двух рандомизированных клинических испытаниях было доказано преимущество совместного назначения аспирина и тиклопидина (снижение частоты тромбозов стента до 0,5-0,8%) над монотерапией аспирином и пероральным назначением антикоагулянтов.

17. Каков механизм действия ингибиторов гликопротеиновых рецепторов ПЬ/Ша?

При баллонной ангиопластике выделяется большое число факторов, активирующих тромбоциты. Это факторы действуют за счет стимуляции IIb/IIIa-рецепторов, представленных, как и многие другие мембранные белки, на поверхности тромбоцитов. Эти рецепторы связывают фибриноген, обеспечивают формирование поперечных связей между тромбоцитами и их агрегацию. Ингибиторы IIb/IIIa-рецепторов действуют как их антагонисты и предотвращают агрегацию тромбоцитов. Однако при этом не нарушается адгезия тромбоцитов, что позволяет осуществлять гемостаз.

18. Как антагонисты гликопротеиновых ПЬ/Ша-рецепторов влияют на результаты ЧТКА?

Изучению эффектов антагонистов гликопротеиновых ПЬ/П la-рецепторов посвящен ряд клинических испытаний. По результатам исследования EPIC (The Evaluation of c7E3 for the Prevention of Ischemic Complications) сообщалось о том, что использование абсциксимаба приводит к снижению на 35% числа основных нежелательных реакций в течение первых 30 дней после операции. Большинство из наблюдавшихся осложнений составляли инфаркты миокарда без зубца Q. Результаты этого исследования подтверждаются и другими работами, в которых применялись аналогичные препараты. Эффективность ингибиторов IIb/IIIa-рецепторов изучалась у стентированных больных в исследовании EPISTENT (Evaluation of Platelet Ilb/IIIa Inhibition in Stenting Trial), в котором сравнивали три возможных тактики лечения: 1) стентирование с последующим назначением абциксимаба; 2) баллонная ангиопластика со стентированием; 3) ангиопластика со стентированием и назначением абсциксимаба. Частота комбинированного конечного показателя (точки), включавшего смерть и инфаркт миокарда в течение 6 мес. после вмешательства, для больных, получавших стентирование, абциксимаб или обе варианта, составила 11,4; 7,8 и 5,6% соответственно. Частота РПС в этих трех группах оказалась равной 10,6; 15,4 и 8,7%. Эти результаты позволяют предполагать, что для получения оптимальных результатов лечения необходимо сочетанное применение ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов (для снижения частоты основных ишемических осложнений) и стентирования (для предотвращения рестеноза и уменьшения

необходимости в последующих вмещательствах). В исследовании EPISTENT такой подход позволил достигнуть 1,0% уровня летальности в течение года.

19. Какова роль коронарной ангиопластики в лечении больных с множественным поражением сосудов при наличии показаний к шунтированию?

Роль коронарной ангиопластики как метода реваскуляризации у больных с многососудистым поражением, которым показаны ЧТКА или аортокоронарное шунтирование (АКШ), изучалась в нескольких клинических испытаниях. По результатам исследования BARI (The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) сообщалось о том, что показатели общей выживаемости на протяжении 5 лет при использовании этих двух методов лечения не различались: 86,3% при ЧТКА в сравнении с 86,3% при АКШ. Близкими в этих двух группах оказались и показатели выживаемости больных без развития инфаркта миокарда с зубцами Q. Однако в случае проведения ЧТКА в последующем чаще требовалась реваскуляризация (54% при ЧТКА и 8% при АКШ). При лечении больных с диагностированным сахарным диабетом на момент включения в исследование 5-летняя выживаемость после ЧТКА составила 65,5%, тогда как при АКШ - 80,5%. Эти исследования проводились еще до рутинного применения стентирования и ингибиторов ПЬ/Ша-рецепторов, которые, безусловно, снизили бы частоту нежелательных послеоперационных событий. Если бы эти исследования были проведены сегодня, то ангиопластика, по всей видимости, не уступила бы по эффективности АКШ, а может быть, и оказалась даже более успешной. Однако в эти исследования включали специально отобранные группы пациентов, у которых та или иная процедура была показана с точки зрения анатомических особенностей поражения венечных сосудов. Более позднее исследование эффективности лечения многососудистого поражения, в котором больные рандомизи-ровались либо на большую операцию, либо на стентирование, показало (через год после выполнения вмешательства), что установка стента обходится дешевле (около 3000 долл. США на пациента). Хотя стентирование в настоящее время в той же мере предохраняет пациента от смерти, сердечно-сосудистых осложнений и инфаркта миокарда, что и АКШ, применение этого метода лечения связано с большим числом процедур, выполняемых пациенту.

20. Какой терапии отдать предпочтение при лечении острого инфаркта миокарда - первичной ЧТКА или тромболизису?

При остром инфаркте миокарда первичная ангиопластика в большем проценте случаев позволяет восстановить адекватную проходимость сосудов с нормальным кровотоком (3 по TIMI), чем тромболитическая терапия.

Сравнение тромболизиса и ЧТКА

тАП - тканевый активатор плазминогена, TIMI-3 - исследование Thrombolysis In Myocardial Ischemia III.

Для сопоставления клинической эффективности этих двух стратегий были предпринято несколько клинических испытаний. Самым крупным из них стало исследование GUSTO lib (Global Use of Strategies To Open Occluded Coronary Arteries), в котором более 100 больных были рандомизированы для лечения тканевым активатором плазминогена (тАП) или первичной ЧТКА. За первичную конечную комбинированную точку в этом исследовании были приняты смерть пациента, нефатальный инфаркт миокарда и нефатальный инсульт в течение 30 дней. Частота первичной конечной точки при использовании ЧТКА составила 9,6%, а в группе больных, получавших тАП, - 13,7% (Р=0,033). Мета-анализ доступных клинических испытаний показал снижение частоты смерти пациента или повторного инфаркта миокарда при применении ЧТКА. Исследование The Controlled Abciximab and Device

16. Вмешательства при ишемической болезни сердца 95

Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) включало 2082 пациента с инфарктом миокарда, которые были рандомизированы для проведения стентирования или ЧТКА с абциксимабом либо с плацебо. Примечательно, что доля больных, не имевших осложнений в группе стентирования, через 6 мес. увеличилась.

После стентирования также была отмечена меньшая частота рестенозов (22,2 против 40,8%, Р<0,001) и реокклюзии пораженного сосуда (5,7 против 11,3%, Р==0,01). Абсциксимаб оказался полезным на ранней стадии, но не в последующем (в течение полугода) постинфарктном периоде. Недавно выполненное исследование с непродолжительным наблюдением за больными с неотложными коронарными состояниями, которым были установлены стенты с покрытием из сиролимуса, не выявило их преимуществ по сравнению с простыми стентами.

Для ответа на вопрос, существует ли при неотложных вмешательствах преимущество, доказанное при плановых операциях, необходимо продолжительное наблюдение за этими пациентами.

Большинство кардиологов, хотя и не все, полагают, что доступные клинические данные свидетельствуют в пользу применения первичной ЧТ1СА как метода выбора в лечении острого инфаркта миокарда в том случае, если доступна катетеризационная лаборатория и опыт врача достаточен для выполнения ангиопластики. Однако этот вопрос все еще находится в состоянии обсуждения из-за введения в широкое употребление ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов, которые могут улучшить результаты как тромболитической терапии, так и ЧТКА.

21. Как влияет специальное покрытие стентов на частоту рестенозов?

Первые исследования стентов со специальным покрытием (FIM и RAVEL) показали отсутствие рестенозов при наблюдении за больными. В исследовании SIRIUS зафиксировано 3,2% рестенозов в группе больных, которым выполнено стентирование, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 35,4% (р<0,001). У больных, включенных в исследования FIM и RAVEL, имелись менее сложные поражения и меньшее число сопутствующих заболеваний.

В исследовании TAXUS II изучали эффективность применения стентов с покрытием пак-литакселом. Полученные результаты оказались не столь впечатляющими, как при использовании сиролимусового покрытия, но в любом случае были существенно лучше, чем при применении стентов без покрытия.

22. Какие препараты в настоящее время исследуются в качестве ингибиторов пролиферации интимы в стенте?

• Иммунодепрессанты: сиролимус (рапамицин), такролим (FK 506) и дексаметазон.

• Химиопрепараты: паклитаксел (таксол), актиномицин.

• Антитромбиновые препараты: гирудин, илопрост, гепарин и абсциксимаб.

• Прочие: батимастат, эстрогены.

23. В чем заключается эффект сиролимуса?

Он ингибирует действие интерлейкина-2.

24. Когда показано выполнение внутрикоронарной ультрасонографии?

1. Диагностика:

изучение тяжести поражения;

характеристики бляшки (стабильность, неоднородность, плотность).

2. Выбор терапии: стентирование или атерэктомия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Garcia Е, Gomez-Recio М, Moreno R, et al: Stent reduces restenosis in small vessels. Results of the RAP study J Am Coll Cardiol 37:1 OA, 2001.