2. Koster R, Kahler J, Terres W, et al: Six month clinical and angiographic outcome after successful excimer laser angi-

olasty for in-stent restenosis. J Am Coll Cardiol 36:69-74, 2000.

3. Morice MC, Serruys PW, Souza JE, et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent

for coronary revascularization. N Engl J Med 346:1773-1780, 2002.

4. Missel E, Cesar FB, Dutra FL, et al: Stents com Eluicao de Medicamentos. Sao Paulo, Monografia Institute Dante

Pazzanese, 2002.

5. Moer R, Myreng Y, Albertson P, et al: Stenting in small coronary arteries (SISCA); A randomized comparison of

heparin coated stent and ballon angioplasty J Am Coll Cardiol 37:46A, 2000.

6. Regar E, Serruys PW, Bode C, et al: Angiographic findings of the muhicenter randomized study with sirolimus-elut-

ing Bx velocity ballon-expandable stent (RAVEL). Circulation 106; 1949-1956, 2000.

7. Schatz RA; Insights from the STRESS trial. STent REStenosis Study J Interv Cardiol 17:575-580, 1994.

8. Serruys PW, Under F, Sousa JE, et al: Comparison of coronary artery bypass graft surgery and stenting for the treat-

ment of multivessel disease. N Engl J Med 344:1117-1124, 2001.

9. Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, et al; Sirolimus-eluting stent for the treatment of in-stent restenosis. A quantitative

coronary angiography and tree-dimensional intravascular ultrasound study Circulation 107:24-27, 2003.

10. Stone GW, Grines CL, Cox DA, et al: Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty

Complications (CADILLAC) Investigators. Comparison of angioplasty with stent, with or without abcbcimab, in acute myocardial infaction. N Engl J Med 346:957-966.

11. Tanabe K, Serruys PW, Grube E, et al; In-stent restenosis treated with stent-based delivery of paclitaxel incoфorated

in a slow-release polymer formulation (TAXUS III Trial). Circulation 107:559-564, 2003.

17. В КАКИХ СЛУЧАЯХ ПОКАЗАНО ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ?

Dan Abrahamov, M.D., Gopal Bhatnagar, M.D., Bernard Goldman, M.D.

1. Каковы основные клинические проявления ишемической болезни сердца?

Выделяют три основных клинических проявления ишемической болезни сердца (ИБС): стабильная стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (ОИМ). Другие, более редкие, примеры: безболевая ишемия миокарда (положительная проба с нагрузкой без болевых ощущений), внезапная сердечная смерть, аритмии, застойная сердечная недостаточность и дисфункция папиллярных мышц, приводящая к митральной недостаточности. Для каждой из названных клинических форм показания и срочность выполнения операции коронарного шунтирования различаются.

2. Как классифицируют стабильную стенокардия напряжения?

Тяжесть клинических проявлений стабильной стенокардии напряжения подразделяют в соответствии с классификацией Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (CCS) на четыре класса. Больные со стенокардией I класса (CCS) ощущают за-грудинные боли только при тяжелой или продолжительной нагрузке. Стенокардия П функционального класса проявляется при резком физическом напряжении или при подъеме по лестнице, стенокардия III класса - при ходьбе менее чем на два квартала или при подъеме на один лестничный пролет (при ней отмечается значительное ограничение физической активности больного). При стенокардии TV класса характерные боли возникают даже при минимальной нагрузке или в покое; приступы непродолжительны, в противном случае стенокардия классифицируется как нестабильная.

3. Как классифицируют нестабильную стенокардию?

Нестабильная стенокардия - это комплекс синдромов, связанных с возникновением ишемических болей, занимающих промежуточное положение между стабильной стенокардией и несомненным инфарктом миокарда, которые могут в дальнейшем перерасти в ОИМ. Нестабильная стенокардия подразделяется на четыре категории:

1. Впервые возникшая стенокардия - в течение первого месяца с момента появления. Этот синдром прогрессирует либо в ОИМ, либо в стабильную стенокардию напряжения.

2. Прогрессирующая стенокардия, осложнившая течение ранее стабильной стенокардии.

3. Острая-коронарная недостаточность: стенокардия в покое, зачастую продолжающаяся более 15 мин и сопровождающаяся обратимыми изменениями ST-T и признаками ищемии миокарда.

4. Ранняя постинфарктная стенокардия: рецидив ищемических болей в течение первого месяца после сформировавшегося ОИМ.

4. Каков патогенез стабильной стенокардии?

Стабильная стенокардия напряжения обычно вызвана атеросклеротической бляшкой, приводящей к постоянному нарушению коронарного кровотока. В результате снижается резерв коронарного кровотока и при нагрузке возникает кислородная недостаточность. В соответствии с законами гидродинамики при прохождении через зону сужения давление жидкости снижается в прямой пропорциональной зависимости от протяженности стеноза и обратно пропорционально четвертой степени радиуса стеноза. Поэтому при прогресси-ровании стеноза от 80 до 90% степень сопротивления кровотоку увеличивается почти в три раза.

5. Каков патогенез острых коронарных осложнений (нестабильной стенокардии и ОИМ)?

Острые коронарные события развиваются в результате резкого сужения просвета венечной артерии из-за быстро возникших изменений в атеросклеротической бляшке. Такими изменениями могут быть:

• разрыв бляшки, приводящий к временной агрегации тромбоцитов в пораженной венечной артерии;

• кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку;

• спазм венечной артерии;

• неудачное вмешательство на венечных артериях, например, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТЬСА).

ОИМ возникает в результате внезапной полной закупорки венечной артерии, как правило, из-за ее тромбоза. В редких случаях ОИМ может быть вызван эмболией венечной артерии.

При каждой из этих клинических ситуаций, сопровождающихся ишемией миокарда, имеются определенные показания к выполнению операции и ее срочности.

6. Перечислите способы лечения ишемической болезни сердца.

• Модификация факторов риска: гиперхолестеринемии, сахарного диабета, курения и повышенного уровня гомоцистеина.

• Медикаментозная терапия.

• ЧТЬСА с выполнением стентирования или без него.

• Аортокоронарное шунтирование (АКШ).

• Непрямая реваскуляризация миокарда, которая может осуществляться за счет транс-миокардиальной лазерной реваскуляризации.

7. Каковы ангиографические критерии гемодинамически значимого стеноза венечной артерии?

Стеноз более 60% диаметра просвета (что эквивалентно сужению площади просвета на 84%) является гемодинамически значимым; такие изменения могут приводить к уменьшению коронарного кровотока при физических нагрузках, что будет сопровождаться ишемией и стенокардией.

8. Как определяют число пораженных сосудов?

Число пораженных сосудов определяют, исходя из количества основных венечных артерий (передняя межжелудочковая [ПМЖВ], огибающая [OA] и правая венечная [ПВА] артерии), просвет которых значительно сужен. Например, поражение ПМЖВ и ее диагональной ветви будет расценено как однососудистое поражение, тогда как одновременное сужение ПМЖВ и тупоугольной краевой ветви OA будет считаться двухсосудистым поражением.

9. Какие варианты поражения венечных артерии сопровождаются высоким риском дальнейшего развития осложнений, таких как ОИМ или внезапная смерть?

Ангиография не позволяет предсказать, какие поражения венечных артерий приведут к дальнейшим осложнениям, а какие нет. Хотя общепризнано, что ОИМ развивается в результате тромботической окклюзии в месте разрыва бляшки, вовсе необязательно, что разорвется именно та бляшка, которая занимает большую часть просвета сосуда. Разрываются и бляшки средних размеров, при этом за счет формирования тромба также может происходить окклюзия сосуда, что и приводит к ОИМ или внезапной смерти. Напротив, ангиогра-фически выраженный стеноз может постепенно прогрессировать до полной окклюзии сосуда, не проявляясь клинически. Зачастую при этом даже не возникает инфаркт, чему, судя по всему, способствует развитие коллатерального сосудистого русла.

10. В каких наиболее значимых исследованиях сравнивалась эффективность оперативного и медикаментозного лечения ИБС?

К основополагающим исследованиям на настоящий момент относят три рандомизированных клинических испытания, выполненных в 1972-1979 гг.: VA (Veterans Administration, 686 пациентов), ECSS (European Cardiac Society Study 768 пациентов) и CASS (Coronary Artery Surgery Study 780 пациентов). Два главных нерандомизированных исследования - это регистр CASS (25 ООО пациентов) и компьютеризированная база данных Дюкского Университета (10 ООО пациентов).

Перечисленные исследования выполнялись еще до широкого распространения реваскуляризации в форме маммарокоронарного шунтирования, до начала применения аспирина и внедрения баллонной ангиопластики. Только в исследование CASS были включены женщины и только в исследование VA - больные старше 65 лет.

11. АКШ позволяет эффективно устранять симптомы ИБС. Можно ли на основании упомянутых исследований решить, у каких пациентов со стабильной стенокардией АКШ приведет также к увеличению продолжительности жизни?

Результаты Фрамингемского исследования, полученные еще до начала применения аспирина, р-блокаторов и внедрения активной модификации факторов риска, показали, что уровень смертности пациентов со стабильной стенокардией напряжения в среднем за год составляет 4%. При медикаментозном лечении больных с однососудистым поражением и ненарушенной функцией левого желудочка за 4 года смертность составляет 5%. Напротив, у больных с трехсосудистым поражением и сниженной сократительной функцией левого желудочка без проведения АКШ тот же показатель достигает 50% (CASS). Значительные поражения основного ствола левой венечной артерии также представляют угрозу для жизни - риск смертности за 5 лет составляет 43%.

В целом, максимальная польза от АКШ отмечается у больных с наибольшим предоперационным риском (тяжелые клинические проявления заболевания, большие зоны ишемии миокарда, широкое распространение поражения венечных артерий и дисфункция левого желудочка). Поражение основного ствола левой венечной артерии и трехсосудистое поражение с умеренной степенью нарушения функции левого желудочка - несомненные показания к АКШ. Однако, как было показано в нерандомизированных исследованиях, больные с трехсосудистым поражением и проксимальным стенозом левой венечной артерии выигрывают от хирургической реваскуляризации даже при нормальной функции левого желудочка. Основным показанием к выполнению АКШ остается облегчение клинических проявлений заболевания, а не увеличение продолжительности жизни.

12. Каковы результаты симптоматического облегчения после АКШ у больных со стабильной стенокардией?

Самым распространенным показанием к АКШ является облегчение ангинозных болей. Все рандомизированные исследования показали максимальное их ослабление у пациентов, леченных хирургически, по сравнению с чисто медикаментозной терапией в течение пяти лет