наблюдения. После этого срока разница в симптомах между больными, исходно получавшими только лекарственное лечение, и прооперированными пациентами постепенно уменьшается, отчасти из-за атеросклеротического поражения венозного шунта и нешунтированных сосудов у больных, получавших хирургическое лечение. Частота повторных оперативных вмешательств в связи с возобновлением болей составляет 6-8% в год. АКШ не снижает частоту развития ОИМ. Таким образом, примерно 75% больных хирургическое лечение спасает от ишемических осложнений и внезапной смерти, ОИМ или рецидива болей в течение 5 лет после операции; около половины из них не испытают перечисленных осложнений в течение 10 лет и примерно 15% - в течение 15 лет.

13. Перечислите факторы риска смерти и осложнений во время операции АКШ, выполняемой по поводу стабильной стенокардии.

Общий уровень смертности при операциях АКШ составляет около 2-3%, а у молодых пациентов без сопутствующей патологии - 1%. Ниже перечислены факторы, приводящие к увеличению интраоперационной смертности:

• Возраст >70 лет (увеличение смертности в 1,5-2 раза).

• Дисфункция левого желудочка (увеличение в 2-3 раза).

• Женский пол (увеличение в 1,2-1,5 раза).

• Ранее выполненная операция АКШ (увеличение в 2,5-3,5 раза).

• Сахарный диабет (увеличение в 1,2-1,5 раза).

• Поражение периферических артерий (увеличение в 1,2-1,5 раза).

• Хроническая почечная недостаточность (увеличение 1,5-1,9 раза).

Основными осложнениями операции являются нарушения мозгового кровообращения (2%), ОИМ (3%) и медиастинит (1%).

14. Существуют две инвазивные методики реваскуляризации: ЧТКА со стентированием или без него и АКШ. Когда следует предпочесть ЧТКА, а не АКШ?

Результаты ЧТЬСА и АКШ сравнивались в шести рандомизированных исследованиях: RITA, ERACI, GABI, EAST, CABRl и BARI. Во всех эти испытания не включали больных с поражением ствола левой венечной артерии, длительной полной обструкцией одной из венечных артерий и нарушением функции левого желудочка. В 32-54% случаев пациентам в течение 1 года после ЧТКА потребовалась повторная реваскуляризация. Аналогичный показатель для АКШ составил 3,3%. Увеличение выживаемости больных при использовании ЧТКА отмечалось только в одной подгруппе - у больных сахарным диабетом с трехсосудистым поражением.

Больные с однососудистым поражением и сохранной функцией левого желудочка получали консервативное лечение. При его неэффективности выполняли ЧТКА. Особая подфуп-па таких больных, а именно пациенты со значительным поражением проксимального сегмента ПМЖ, судя по всему, нуждается в проведении ЧТКА или АКШ. Оба метода в соответствии с базой данных Дюкского университета увеличивают продолжительность жизни таких пациентов. Больные с двух- и трехсосудистым поражением могут лечиться медикаментозно при сохранной функции левого желудочка, отсутствии изменений проксимального сегмента ПМЖ и умеренной степени выраженности ангинозных болей. Если для коррекции трехсосу-дистого поражения необходимо оперативное вмешательство, то при выборе между ЧТ1СА или АКШ необходимо учитывать анатомические особенности поражения венечных артерий, функциональное состояние левого желудочка и пожелания больного.

15. Показания и сроки выполнения оперативного вмешательства для больных со стабильной и нестабильной стенокардией различаются. В каких случаях при нестабильной стенокардии показана реваскуляризация?

Более чем у 80% больных, госпитализированных с нестабильной стенокардией, клинические проявления заболевания и ЭКГ-признаки ишемии миокарда исчезают в течение 48 ч от начала медикаментозной антиангинальной терапии. Если фармакотерапия безуспешна (рецидивы стенокардии или ЭКГ-признаки возобновления ишемии), то следует выполнить

катетеризацию сердца для оценки необходимости реваскуляризации. Срочное вмешательство требуется при продолжительных болях (более 20 мин), несмотря на внутривенное введение нитроглицерина, и при выраженных изменениях ST-Т. Тактика дальнейшего лечения пациентов, состояние которых было стабилизировано с помощью лекарственной терапии, изучалась в клиническом испытании TIMI-IIIB, в котором была доказана необходимость планового выполнения в этих случаях коронарографии и реваскуляризации. Для больных с очень малым риском (при впервые возникшей стенокардии в течение 2 нед. от ее начала, без болей в покое и без изменений на ЭКГ во время болевых эпизодов, без изменения результатов нагрузочных проб) следует предпочесть более консервативную тактику с продолжением амбулаторного медикаментозного лечения.

16. По каким показаниям при острых коронарных осложнениях следует выполнять внутриаор-тальную баллонную контрапульсацию?

Внутриаортальную баллонную контрапульсацию обычно осуществляют через бедренную артерию. При этом баллон вводится в грудную аорту. Он раздувается в диастолу и сдувается в систолу, способствуя тем самым заполнению коронарных артерий кровью (происходящую в диастолу) и уменьшая постнагрузку в систолу. Данную методику необходимо применять для стабилизации состояния пациента перед выполнением реваскуляризации. Показаниями для внутриаортальной баллонной контрапульсации являются:

• Неадекватный ответ на медикаментозную терапию, в особенности при дисфункции левого желудочка или поражении левой венечной артерии (устойчивая боль или изменения на ЭКГ).

• Неудавшаяся ангиопластика.

• Предоперационные признаки тяжелого повреждения миокарда или гемодинамической нестабильности.

• Выраженные изменения ST-Т в начале анестезии ддя AKLQ.

17. Какую методику коронарной реваскуляризации следует предпочесть при нестабильной стенокардии?

Вероятность успешного устранения значительного стеноза с помощью ЧТЬСА у больных с нестабильной стенокардией изначально составляет около 90%. При этом частота острых осложнений (прежде всего ОИМ) несколько выше, чем при стабильной стенокардии, особенно если процедура выполняется непосредственно после возникновения симптомов, которые, вероятнее всего, обусловлены нестабильными морфологическими изменениями в бляшке.

АКШ необходимо больным с поражением ствола левой венечной артерии, трехсосудистым поражением и дисфункцией левого желудочка, анатомическими особенностями, при которых проведение ЧТКА невозможно. Послеоперационная летальность и частота развития осложнений (чаще всего послеоперационного ОИМ) выше у больных с нестабильной стенокардией.

18. Каковы показания для выполнения операции при ОИМ?

В соответствии с рекомендациями Американского кардиологического колледжа (АСС) оперативные вмешательства (не АКШ) показаны при наличии механических осложнений ОИМ (отрыв папиллярной мышцы с острой митральной недостаточностью и постинфарктным дефектом межжелудочковой перегородки или разрывом стенки желудочка).

АКШ проводят сразу же после развития ОИМ больным с кардиогенным шоком, если выполнение ЧТКА невозможно, а без реваскуляризации риск смерти слишком высок. Реваскуляризация также показана больным с признаками прогрессирования ОИМ (нарастание симптомов, ЭКГ-изменения и продолжающееся увеличение активности ферментов).

Теоретически инвазивные приемы реваскуляризации (АКШ или ЧТКА) при развивающемся ОИМ (в течение первых 4-6 ч от его начала) имеют преимущества перед тромболити-ческой терапией. Основная проблема - оперативная мобилизация полной хирургической бригады. Поэтому такой подход применяют только в нескольких медицинских центрах.

19. Каковы показания для реваскуляризации при постинфарктной стенокардии?

Постинфарктная стенокардия развивается в течение 2 нед. после ОИМ. Инфаркт миокарда без зубца Q, называемый также субэндокардиальным инфарктом, - явный предвестник последующих коронарных осложнений. Сообщается о том, что в подобных случаях в 9% развиваются ранние повторные инфаркты, а смертность составляет 17%. Постинфарктная стенокардия развивается у 18% пациентов. Если она возникает в течение 24 ч от момента развития ОИМ, то риск расширения зоны инфаркта составляет 28%. При отсутствии же подобных клинических проявлений, происходит лишь в 2%. При возникновении постинфарктной стенокардии высок уровень летальности. Следует различать больных с возникновением болей в зоне инфаркта и больных с болями, происходящими из удаленных от нее участков миокарда. При возникновении болей из неинфарцированной зоны прогноз особенно плох - в течение первого года умирает 72% таких больных. Поэтому пациентам с постинфарктной стенокардией, по возможности, следует выполнять ангиографию и реваскуляризацию.

20. Одинаковы ли показания к выполнению операции у больных, уже перенесших АКШ, и у больных, оперируемых впервые?

Прогрессирование атеросклероза, в особенности в венозных шунтах, может привести к рецидиву ишемии миокарда и возникновению потребности в повторном вмешательстве. У таких больных, как правило, отмечается неблагоприятное сочетание факторов риска, таких как перенесенный ОИМ, снижение фракции изгнания и прочие сопутствующие состояния. Первая стадия операции, когда иссекают рубцовую ткань, представляет опасность в плане повреждения сердца и крупных сосудов, что может приводить к тяжелому кровотечению или фибрилляции желудочков. Кроме этого, на первом этапе вмешательства отмечается повышенный риск эмболии атероматозными массами при грубых манипуляциях с тяжело пораженным венозным шунтом, что в 3 раза увеличивает риск операции. Это особенно опасно у пациентов с действующими шунтами (например, анастомозом из левой внутригрудной артерии), которые также можно повредить при операции. По этой причине таких больных необходимо лечить медикаментозно или при помощи ЧТКА; открытое вмешательство на сердце показано лишь при резистентности к проводимой терапии, невозможности выполнения ЧТЬСА или при опасных для жизни анатомических формах поражения, например при тяжелом стенозе ствола левой венечной артерии.

21. По каким показаниям следует выполнять оперативное вмешательство у больного без клинических проявлений?

Понятие безболевая ишемия заслуживает особого внимания. Тяжелая ИБС может не иметь никаких клинических проявлений, а ишемия миокарда в таких случаях выявляется только при нагрузочных пробах. Больные со стабильной стенокардией напряжения также могут переносить эпизоды безболевой ишемии. Приблизительно у половины больных при холтеровском мониторировании выявляется безболевая ишемия миокарда. Для такой ситуации получены очевидные доказательства увеличения частоты коронарных осложнений. АКШ или другие реваскуляризирующие операции следует выполнять по следующим показаниям: 1) нагрузочные пробы и результаты сканирования сердца, указывающие на поражение обширных участков миокарда; 2) конкретные варианты поражения, такие как стеноз основного ствола левой венечной артерии, трехсосудистое поражение и тяжелый проксимальный стеноз ПМЖ.

22. Какие сосуды могут быть использованы для АКШ?

Большая подкожная вена бедра Локтевая артерия

Малая подкожная вена бедра Желудочно-сальниковая артерия

Правая и левая внутригрудные артерии Нижняя надчревная артерия

Лучевая артерия