которая укажет на место расположения и приблизительный размер дефекта, а также на сброс крови из левого желудочка в правый. Для подтверждения диагноза может потребоваться катетеризация правых отделов сердца, с помощью которой выявляют разницу (более чем 5%) в насыщении крови кислородом в правом предсердии и правом желудочке. Однако прежде всего следует исключать отрыв сосочковой мышцы.

5. Что представляет собой отношение Qp/Qs? Как его определяют?

Степень сброса крови по шунту может быть определена с помощью основанных на принципе Фика формул для расчета величин легочного кровотока (Qp) и системного кровотока (Qs) - как соотношение этих величин (Qp/Qs)-

Qp (л/мин) =--,

SaOj-PAOj

где Qp - легочный кровоток, VO2 - насыщение венозной крови кислородом, Sa02 - насыщение артериальной крови кислородом и РАО2 - содержание кислорода в крови легочного ствола;

Qs (л/мин) =---,

SaO-VO/

где Qs - системный кровоток.

В некоторых ситуациях расчет шунта может оказаться важным, но в вышеприведенном случае было бы достаточно эхокардиографии или катетеризации правого сердца.

6. Опишите механизм действия внутриаортальной баллонной контрапульсации.

Внутриаортальный баллон раздувается при закрытии аортального клапана в начале диастолы и сдувается в самом начале систолы. За счет снижения постнагрузки желудочка и увеличения диастолического давления, баллонная контрапульсация увеличивает коронарный кровоток (см. рисунок).

Диастола

Рис. 18-3. Внугриаортальный баллон - способ временного поддержания функции левого желудочка, основанный на принципе контрапульсации (повышение диастолического давления в аорте с одновременным уменьшением диастолического давления в левом желудочке). А. Быстрое раздувание баллона в дуге аорты в диастолу Б. Диастолическое давление в аорте возрастает за счет раздувания баллона, благодаря этому увеличивается коронарное кровоснабжение. Обратный ток крови обеспечивается нормальной рабогой аортального клапана. С. Декомпрессия баллона сразу же перед сокращением желудочка приводит к снижению внутриаортального давления, что уменьшает сопрогивление кровогоку (снижение постнафузки) и потребность миокарда в кислороде (Из: Рае W.E., Pierce W.E., Sapirstein J.S.: Intra-aortic balloon соип1ефи15аг1оп, ventricular assist pumping, and the artificial heart. In: Baue A.E. et al. (eds) Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery - \bl. II. - 6th ed. - Nrwalk, CT, Appleton & Lange, 1996. - R 1825-1855, с разрешения).

7. Опишите, каким образом сканирование с введением таллия или таллия и дипиридамола позволяет выявить ишемию миокарда.

Таллий - радиоактивный аналог калия. Миокард чрезвычайно активно поглощает этот элемент, поэтому его распределение в миокарде зависит прежде всего от регионарного мио-кардиального кровотока. За начальной фазой активной экстракции следует более длительное вымывание таллия из клеток в межклеточное пространство. При недостаточном кровоснабжении органа накопление и вымывание таллия происходят медленно. В результате талий выводится из нормально перфузируемых отделов и аккумулируется в ишемизированных, но все еще жизнеспособных участках миокарда. Процесс постепенного выравнивания концентраций называется перераспределением. Если у больного с ИБС не было инфаркта, то в большинстве случаев в покое миокард выглядит нормальным. При нагрузке возникает несоответствие между потребностями миокарда и коронарным резервом, и это может приводить к появлению регионарных различий кровотока.

По самым разным причинам многие больные не могут выполнять адекватную физическую нагрузку. Поэтому в качестве альтернативы возможно применение фармакологических проб для увеличения коронарного кровотока. Дипиридамол (персантин) - сложное производное пиримидина, вызывающее селективную коронарную гиперемию за счет увеличения выделения эндогенного аденозина. При возникновении гиперемии миокарда у здорового человека общий коронарный кровоток может возрастать приблизительно в 2-5 раз по сравнению с состоянием покоя. Различие в поглощении радиоактивной метки отмечается при сравнении областей, снабжаемых кровью из нормальных и из стенозиро-ванных артерий.

8. Как рассчитать величины общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и легочного сосудистого сопротивления (ЛСС)? Каковы их нормальные значения?

ЯСС - РД- рт.ст) -ДЛкг (мм рт.ст) х79,9 сердечный выброс (л/мин)

где срДЛА- среднее давление в легочной артерии, ДЛКГ - давление легочного капиллярного фадиента. Нормальное значение ЛСС = 150-250 дин/(с х см).

срАД (мм рт.ст) - ЦВД (мм рт.ст) х79,9

опсс=-

сердечный выброс (л/мин)

где срАД - среднее гемодинамическое артериальное давление, ЦВД - центральное венозное давление. Нормальное значение ОПСС = 900-1200 дин/(с х см).

9. В чем заключается проблема проходимости подкожной вены и внутренней грудной артерии при их использовании для коронарного шунтирования?

При использовании подкожных вен для аортокоронарного шунтирования у больных с ИБС развивается самостоятельное заболевание. Эти проводники склонны к тромбозу, гиперплазии интимы и атеросклеротическому поражению. Гиперплазия (утолщение) интимы - универсальная находка при исследовании шунтов, наложенных более 1 мес. назад. Этот процесс не прогрессирует и развивается скорее всего по причине несоответствия размеров подкожной вены и венечной артерии. Большее значение имеет образование внутри шунта бляшек, неотличимых от атеросклеротических. В первый год после операции почти у половины прооперированных больных происходит сужение дистального участка анастомоза, которое, однако, не профессирует в течение 5 лет. Тем не менее, вследствие атеросклеротического процесса только 50-60% всех венозных шунтов остаются полностью проходимыми в течение длительного срока.

В то же время внутренняя грудная артерия устойчива к развитию атеросклероза. Примерно 90% всех шунтов с подшиванием этого проводника к передней межжелудочковой артерии остаются проходимыми в течение 10 лет после операции, и их закрытие с течением времени нетипично (см. рис. 18-4).

Процент проходимых шунтов

100 -I

90 -

80 -

70 -

60 -

У \j.41 2j У

1 23

Внутренняя грудная артерия

(п = 855 шунтов)

Подкожная вена (п = 1445 шунтов)

Срок катетеризации

Рис. 18-4. Проходимость шунтов из внутренней фудной артерии и из подкожной вены после аортокоронарного шунтирования (результаты ежегодных обследований) (Из: Kirklin J.W., BarraU-Boyes B.G.: Stenotic arteriosclerotic coronary artery disease. In: Cardiac Surgery: Moфhology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. - Vol.1. - 2nd ed. - New York: Churchill Livigstone, 1993. -P. 285-381, с разрешения).

10. Какие факторы определяют риск преждевременной смерти после коронарного шунтирования?

• Количество сосудов со значительными стенозами.

• Предоперационная функция левого желудочка (фракция изгнания).

• Хроническая застойная сердечная недостаточность.

• Нестабильная стенокардия.

• Неотложная операция, выполняемая по поводу острого инфаркта миокарда с гемоди-намическими нарушениями.

• Невозможность использования внутренней фудной артерии.

• Пожилой возраст пациента на момент выполнения операции.

П. Объясните механизмы действия норадреналина, дофамина, добутамина и амринона.

Норадреналин - нейромедиатор симпатической нервной системы, предшественник адреналина. Он действует, связываясь преимушественно с а-адренорецепторами. (Зрадреноре-цепторы сердца и Р2-адренорецепторы бронхов и периферических сосудов стимулируются в меньшей степени. В низких дозах р-адренергическая стимуляция сердца и а-адренергиче-ское действие на сосуды относительно сбалансировано, при повышении дозы начинает преобладать а-адренергическая стимуляция, что приводит к вазоконстрикции и повышению легочного и системного сосудистого сопротивления. Норадреналин является мошным констриктором почечных сосудов.