Главная -> Книги

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) ( 31 ) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104) (31)

Дофамин - эндогенный катехоламин и непосредственный предшественник норадренали-на. Он стимулирует (Зрадренорецепторы и оказьшает непрямое стимулирующее действие на высвобождение норадреналина из депо. Через воздействие на особые дофаминовые рецепторы почечных, мезентериальных, внутримозговых и коронарных сосудов дофамин вызывает вазодилатацию, при этом его эффект не связан со стимуляцией Рг-адренорецепторов. Следовательно, в низких дозах дофамин приводит к увеличению сердечного выброса, усилению почечного кровотока и сужению легочных емкостных вен.

Добутамин - синтетический симпатомиметик, близкий по строению к дофамину Он является преимущественно агонистом Ррадренорецепторов с незначительным воздействием на tt]- и Рг-рецепторы. Добутамин приводит к стимуляции сердечной деятельности без существенного изменения тонуса сосудов. В отличие от дофамина он не влияет на допаминовые рецепторы и повышает диурез только за счет увеличения сердечного выброса.

Амринон - бипиридиновое производное, химически не связанное с сердечными гликози-дами или катехоламинами. Его положительный инотропный эффект обеспечивается угнетением фосфодиэстеразы, в результате чего возрастает внутриклеточная концентрация циклического аденозинмонофосфата. Амринон относится к инотропным вазодилататорам, поскольку обладает инотропным и вазодилатирующим действием.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alexander RW, Pratt CM, Ryan TJ, Roberts R: Diagnosis and management of patients with acute myocardial infarc-

tion. In Fuster V, Alexander RW, ORourke RA, \\fellens HJJ (eds): Hurtss The Heart, 10th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 1257-1360.

2. Berman DS, Shaw LJ, Germano G: Nuclear cardiology In Fuster V, Alexander RW, ORourke RA, Wellens HJJ (eds):

Hursts The Heart, 10th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 525-566.

3. Carron CP, Fuster V: Thrombogenesis, antithrombotic, and thrombolytic therapy In Fuster V, Alexander RW,

ORourke RA, Wellens HJJ (eds): Hursts The Heart, 10th ed. New York, McGraw-Hill 2001, pp 1373-1436.

4. Fiore AC, Jatene AD: Surgical treatment of left ventricular aneurysm. In Baue AE, et al (eds): Glenns Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 6-th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1996, pp 2131-2139.

5. Franch RH, Douglas JS, King SB, Kern MJ: Cardiac catheterization, coronary arteriograohy and coronary blood

flow and pressure measurements. In Fuster V, Alexander RW, ORourke RA, Wellens HJJ (eds): Hursts The Heart, 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001, pp 479-524.

6. FraterRVM: Surgery for bacterial endocarditis. In BaueAE, et al (eds): Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery

vol. II, 6th ed. Norwalk: CT, Appleton & Lange, 1996, pp 1915-1930.

7. Keon WJ: Sargery for acute myocardial infarction and cardiogenic shock. Cardiovasc Rev Rep July:63-75, 1990.

8. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG: Postinfarction ventricular septal defect. In Kirklin JW, Barratt-Boyes BG (eds):

Cardiac Surgery: Moфhology Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications, 2nd ed. - New York, Churchill Livingstone, 1993, pp 403-413.

9. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG: Stenotic arteriosclerotic coronary artery disease. In Kirklin JW, Barratt-Boyes BG

(eds): Cardiac Surgery. Moфhology Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993, pp 285-381.

10. Lee KF, Wechsler AS: Cardiogenic shock secondary to myocardial infarction. In Baue AE, et al (eds): Glenns

Thoracic and Cardiovascular Surgery, 6th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1996, pp 2103-2113.

11. Mackall JA, Buchter CM, Thames MD: Pharmacological approach to the management of the cardiac surgical patient.

In Baue AE, et al (eds): Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery, 6th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1996, pp 1599-1615.

12. Madsen JC, Daggett WM: Postinfarction ventricular septal rupture. In Baue AE, et al (eds): Glenns Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 6th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1996, pp 2115-2129.

13. Рае WE, Pierce WS, Sapirstein JS: Intra-aortic ballon counteфulsation, ventricular assist pumping, and the artificial

heart. In Baue AE, et al (eds): Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery 6th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1996, pp 1825-1855.

14. Waters DD: Diagnosis and management of patients with unstable angina. In Fuster V, Alexander RW, ORourke RA,

Wellens HJJ (eds): Hursts The Heart, 10th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 1237-1274.



19. ХИРУРГИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Carlos М. Li, M.D.

1. Каковы две основные причины сердечной недостаточности, осложняющей течение ишемической болезни сердца?

1. Постинфарктный кардиосклероз.

2. Гибернация или ишемия миокарда.

2. Почему так важно различать эти две причины сердечной недостаточности?

Улучшение течения сердечной недостаточности невозможно, если она обусловлена Рубцовыми изменениями в результате инфаркта миокарда, тогда как у пациентов с гибернирую-щим миокардом после реваскуляризации возможно улучшение состояния.

3. Что такое гибернация («спячка») миокарда?

Гибернация миокарда - это процесс, в результате которого жизнеспособный миокард утрачивает способность к активным сокращениям. Бездействие миокарда возникает при офа-ничении притока крови к миокарду (при стенозе или окклюзии венечной артерии) и считается своеобразным защитным механизмом, позволяющим кардиомиоцитам приостанавливать сократительную активность для сбережения питательных веществ в пользу поддержания гомеостаза клетки. Таким образом, «спящий» миокард остается жизнеспособным, и при возобновлении нормального кровотока его сократительная активность восстанавливается.

4. Что такое оглушенный миокард?

Оглушение миокарда имеет место в том случае, если определенное время сохранялась ишемия, а затем произошло возобновление кровотока (благодаря тромболизису ангиопластике или коронарному шунтированию). Несмотря на восстановление кровотока, функция миокарда остается нарушенной (оглушение) в течение некоторого времени, однако, в конце концов, ожидается полное ее восстановление. В этот период больной может нуждаться в инотропной поддержке или поддержке кровообращения в той или иной форме (например, вну-триаортальная баллонная контрапульсация).

5. Какие методы диагностики помогают обнаружить гибернацию миокарда? В чем они заключаются? Насколько достоверна получаемая информация?

1. Отсроченное сканирование с таллием. Таллий - аналог калия, селективно захватываемый жизнеспособными кардиомиоцитам и. При гибернации миокарда исходно сканирование может не выявить захвата таллия из-за слабого кровоснабжения определенных зон миокарда, однако с некоторым запозданием таллий доставляется к клеткам в количествах, достаточных для его активного поглощения.

2. Стресс-эхокардиография с добутамином. Введение добутамина приводит к возобновлению сокращений гибернированного миокарда, которые видны на эхокардиограмме.

3. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). В качестве индикатора захвата глюкозы миокардом используется меченая фтордезоксиглюкоза. Ишемизированный гибернированный миокард активно поглощает фтордезоксиглюкозу и высвечивается при ПЭТ как «горячий» очаг.

Наилучшими диагностическими возможностями обладают эхокардиофафия с добутамином и ПЭТ (точность около 80%), при сцинтифафии с таллием вероятность постановки верного диагноза составляет примерно 70%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bonow RO: Identification of viable myocardium. Circulation 94:2674-2680, 1996.



20. ХИРУРГИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ И СТЕНОКАРДИЯ

Carlos М. и, M.D.

1. Что такое операция Бека?

В начале 1930-х гг. Клод Бек описал метод уменьшения интенсивности стенокардии. Первоначально операция заключалась в обнажении поверхности эпикарда и перикарда и вшивании участков тканей на питающей ножке (таких, как сальник) для стимуляции формирования коллатеральных путей сообщения между системным и коронарным кругами кровообращения. Другая операция для лечения стенокардии, также предложенная Беком, заключается в создании шунта между аортой и венечным синусом.

2. Что такое операция Вайнеберга?

В 1940-х ГГ Вайнеберг предложил способ имплантации ножки внутренней грудной артерии (ВГА) в ткань миокарда с целью усиления формирования коллатералей между ножкой и системой синусоида миокарда.

3. Какие важные технологические открытия, сделанные в конце 1950-х гг., существенно расширили возможности применения прямой реваскуляризации венечных артерий?

В 1959 г. Зоне описал методику визуализации анатомии венечных артерий с помощью избирательного введения контрастного вещества в системы правой и левой венечных артерий. Этот метод позволил распознавать поражение коронарных сосудов и оценивать эффективность новых методик реваскуляризации миокарда.

4. Кто первым описал наложение прямого анастомоза между ВГА и системой венечных артерий для лечения стенокардии?

В 1967 г. В.И.Колесов описал небольшую фуппу больных стенокардией, которым он наложил прямой анастомоз сообщения между ВГА и передней межжелудочковой артерией. Операция проводилась без применения искусственного кровообращения через левосторонний торакальный доступ.

5. Сколь долго сохраняется проходимость шунтов из подкожной вены и ВГА?

На протяжении 10 лет проходимость венозных трансплантатов сохраняется в 50-60%, а при использовании ВГА - в 90% случаев. 15% венозных шунтов закрываются в течение 1-го года, в каждый последующий год до истечения 6 лет закупориваются еще 1-2%, а с 6-го по 10-й годы - по 4% шунтов ежегодно.

6. Какие факторы влияют на прогноз проходимости венозного шунта?

Основными детерминантами продолжительного поддержания проходимости венозных шунтов считаются скорость оттока крови из шунта (по соотношению диаметров коронарного сосуда и имплантированного в него шунта), табакокурение и гиперлипидемия. Диаметр сосуда менее 1,5 мм и шунтирование ветвей правой венечной артерии, поданным некоторых исследований, увеличивают риск окклюзии сосуда до 2 раз. С практической точки зрения, для улучшения прогноза проходимости шунта необходимо отказаться от курения после операции аортокоронарного шунтирования (снижение риска окклюзии до 50%), принимать ги-полипидемические лекарства (снижение риска на 24%) и, начиная с самых ранних сроков, - аспирин (снижение риска на 30%).

7. В качестве вазодилататора шунта часто применяется папаверин. Опишите механизмы его действия и нежелательные побочные эффекты.

Папаверин - неспецифический вазодилататор, действующий как ингибитор фосфодиэстеразы и антагонист кальциевых каналов. Он эффективно расширяет большинство сосудов.



(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) ( 31 ) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104)