20. Хирургия венечных артерий и стенокардия 111

вне зависимости от природы их сокращения. Недостатком препарата можно считать высокую кислотность его раствора (рН около 4,4), который из-за этого может повреждать эндотелий и, вероятно, нарушать вьщеление ингибитора тромбоцитов простациклина. Таким образом, не следует вводить в просвет сосуда раствор папаверина, предварительно не разведенный кровью или раствором альбумина.

8. Как с течением времени срабатывает механизм поражения венозного шунта?

Венозный щунт подвергается тромбозу (в течение 1 мес), гиперплазии интимы (от 1 мес. до 1 года) и атеросклеротическим изменениям.

9. Какие факторы оказывают влияние на уровень смертности после аортокоронарного шунтирования (АКШ)?

На смертность после АКШ влияет множество факторов, в том числе возраст пациента, его пол, функциональное состояние левого желудочка, использование ВГА и степень полноты реваскуляризации.

10. Какое влияние на выживание пациента оказывает стенозирование венозного шунта?

Результаты ретроспективного исследования, проведенного сотрудниками Кливлендской больницы, показали, что стеноз шунта передней межжелудочковой артерии сопровождается ухудшением прогноза. В связи с большей скоростью прогрессирования атеросклеротического процесса в венозном шунте по сравнению с интактными коронарными сосудами и более высокой смертностью (30% по сравнению с 3% за 2 года) Lytic и др. рекомендуют выполнять повторные операции у пациентов со стенозом шунта передней межжелудочковой артерии более 50%.

11. Назовите самую частую причину смерти больных после повторных операций АКШ?

Острый инфаркт миокарда в интра- и послеоперационном периоде остается основной проблемой повторных операций АКШ. Главная причина инфаркта заключена в поражении венозного шунта, который часто заполняется атеросклеротическим детритом. Для профилактики эмболии стремятся к уменьшению травматизации венозного шунта при операции, к раннему его удалению в случае поражения, ретроградному введению кардиоплегических растворов для вымывания детрита. В настоящее время обсуждается возможность использования ангиографически интактных шунтов при повторных операциях. Многие специалисты рекомендуют в такой ситуации производить замену старого шунта, так как в шунтах, установленных более 5 лет назад, часто имеется скрытое поражение.

12. Какие альтернативные аортокоронарному шунтированию методы для лечения больных с диффузным атеросклеротическим поражением венечных сосудов изучаются в настоящее время?

1. Трансмиокардиальная реваскуляризация, основанная на концепции воспроизведения строения сердца рептилий, в соответствии с которой перфузия миокарда может частично осуществляться непосредственно из полости желудочка - через щели в толще миокарда. При помощи лазерной техники создают трансмуральные каналы - синусоидальные щели в миокарде желудочков. Механизм положительного действия трансмиокардиальной реваскуляризации изучается. Проходимость образующихся в результате каналов непостоянна. Полагают, что основную роль здесь может играть ангиогенез.

2. В настоящее время в клинических испытаниях изучается введение факторов роста сосудов непосредственно в миокард или с помощью вирусных векторов. Для этой цели используют эндотелиальный фактор роста и фактор роста фибробластов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Cataldo G, Braga М, Pirotta N, et ai: Factors influencing 1-year patency of coronary artery saphenous vein grafts.

Studio Indobufene nel Bypass Aortocoronarico (SINBA). Circulation 88(5 pt 2):93-98, 1993.

2. Cosgrove DM: Reoperation in patients with patent coronary bypass grafts. J Card Surg 2:337-342, 1987.

3. Kolessov VI: Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J Thorac

Cardiovasc Surg 54:535-544, 1957.

4. Lytle BW, Loop FD, Taylor PC, et al: Vein grafts disease. The clinical impact of stenoses in saphenous vein bypass grafts

to coronary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 103:831-840, 1992.

5. Motwain JG, Topol EJ: Aortocoronary saphenous vein graft disease. Pathogenesis, predisposition, and prevention.

Circulation 97:916-931, 1998.

6. Pelletier MP, Giaid A, Sivaraman S, et al: Angiogenesis and growth factor expression in a model of transmyocardial

revascularization. Ann Thorac Surg 66:12-18, 1998.

7. Rosenfeldt FL, He G-W, Buxton BE, Angus JA: Pharmacology of coronary artery bypass grafts. Ann Thorac Surg

67:878-888, 1999.

21. УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ВЕНЕЧНЫХ СОСУДАХ

John Naughton, M.D.

1. Каким образом кардиохирург может способствовать удовлетворительному качеству жизни пациента после операции на коронарных сосудах?

Кардиохирург должен убедиться, что пациент и его семья в достаточной степени подготовлены к операции с информационной, физической и эмоциональной точек зрения, осведомлены о сути долговременной программы ухода, призванной улучшить качество жизни больного. Хотя роль кардиохирурга в плане непосредственного контакта с больным или его семьей может быть минимальна, его лидерские качества, советы могут быть необходимы больному, семье и сотрудникам для достижения максимально полного восстановления пациента. Таким образом, способность оказывать эмоциональную поддержку пациенту ничуть не менее важна, чем профессионализм при выполнении самой операции.

2. Что такое реабилитация больных с патологией сердца?

Кардиологическая реабилитация - это процесс, начинающийся при возникновении заболевания (например, инфаркта миокарда, операции на сердце) и продолжающийся вплоть до возврата пациента к исходному уровню физических возможностей или до достижения нового уровня, соответствующего физиологическим резервам и ограничениям. Процесс реабилитации включает в себя обучение мерам по изменению образа жизни, дополнительное лечение, регулярные физические нагрузки в течение всей жизни и профессиональную переподготовку Этот процесс завершается при наступлении следующего кардиологического осложнения или смерти больного.

3. Почему физическая активность считается важной составляющей реабилитации кардиологических больных?

До середины 1950-х гг. было широко распространено мнение о том, что физическая активность является потенциально вредной для больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Такая точка зрения определяла и тактику лечения, которое получал пациент. Больного помещали в клинику, где он находился на постельном режиме не менее 6 нед. Затем еще б нед. надлежало отдыхать дома, в постели. Такой подход приводил к ухудшению физической формы больного, запоздалому возврату к труду и преждевременному уходу на пенсию.

Levine и Lown первыми пришли к выводу о пользе ранней активизации для больных, перенесших инфаркт миркарда, проведя соответствующее клиническое исследование. Они предложили два простых, но крайне важных приема: использование прикроватного стульчика вместо судна и продолжительное сидение в кресле возле кровати. Исследователи показали, что такие меры были достаточны для профилактики легочных эмболии, пневмонии, тромбофлебита и для уменьшения ранней смертности.

Hellerstein и Ford первыми стали использовать пробы с физическими упражнениями для определения функциональных возможностей больных, выздоравливающих после инфаркта миокарда. Кроме того, они назначали своим пациентам регулярные контролируемые физические нагрузки для восстановления физической активности. В их работе, равно как и в исследованиях других авторов, подчеркивается тот факт, что правильным образом отобранные для участия в подобных восстановительных программах пациенты более эффективно восстанавливаются в физиологическом, клиническом и психологическом плане. Само вмещательство было безопасным и сопровождалось снижением смертности больных.

4. Когда следует начинать реабилитацию?

Она начинается с возвращением пациента из операционной. Соверщенно очевидно, что пациенты не подготовлены к выполнению тяжелых физических нафузок до момента выздоровления и существенного улучшения их самочувствия. Однако они должны как можно раньше самостоятельно выполнять упражнения в постели, принимать пищу и обмывать тело, пользоваться прикроватным стульчиком и сидеть на краю кровати. До момента выписки из стационара больные должны быть проинструктированы, каким образом им следует ежедневно наращивать физическую активность.

5. Назовите основные компоненты программы кардиологической реабилитации.

Полная программа реабилитации включает необходимую медицинскую помощь, проведение стандартизированных многоуровневых нафузочных тестов, выполнение физических упражнений, пожизненное регулярное выполнение физических нафузок и периодические обследования.

6. Дайте определение необходимой медицинской помощи.

Необходимая медицинская помощь должна обеспечивать получение больным всех нужных ему составляющих ухода. Она включает тщательное изучение анамнеза и физикальное обследование больного, выполнение необходимых лабораторных анализов и осуществление профаммы медицинской помощи, призванной скорректировать имеющиеся отклонения от нормы. Стандарты оптимальной медицинской помощи разрабатываются и утверждаются организациями врачей-профессионалов, страховыми организациями и немедицинскими учреждениями. Благодаря все большему внедрению в медицинскую практику экономических методов появилась возможность использования этих стандартных рекомендаций для определения объема необходимой медицинской помощи и реабилитации.

7. Какие существуют противопоказания к выполнению нагрузочных проб?

Пациенты, у которых заболевание проявляется, даже если они лежат или находятся в спокойном состоянии на ногах, вероятно, не смогут выполнить нафузочный тест по причине тяжести своего состояния. Например, это относится к больным с тяжелой, стойкой стенокардией, одышкой в покое или с объективными признаками декомпенсированной сердечной недостаточности. Если при предварительном обследовании больного становится очевидным, что он не сможет выполнить достаточно интенсивную нафузку или что это может повредить его здоровью, то пробу выполнять не следует Вместо этого необходимо подобрать для больного адекватную терапию и выполнить тест позже.

8. Может ли потребоваться выполнение нагрузочной пробы в экстренном порядке?

Абсолютных показаний к неотложному проведению нагрузочных проб не существует. Нагрузочная проба - это плановая процедура, дополняющая данные объективного исследования и выполняющаяся в лежачем, сидячем или стоячем положении. Ее целью является определение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы при постепенно нарастающем (до субмаксимального и максимального уровней) физическом напряжении. Нагрузочные пробы не следует назначать пациентам, чей физический статус нару-