Главная -> Книги

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) ( 34 ) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104) (34)

24. Какие факторы влияют на эффективность восстановления профессиональной работоспособности больного?

1. Факторы, не связанные непосредственно с восстановлением профессиональной работоспособности после тяжелого кардиологического заболевания:

• Осложненное течение основного заболевания.

• Запоздалость реабилитационных мер.

• Наличие симптомов, ограничивающих переносимость физических нагрузок.

• Повыщенный уровень тревожности.

• Ищемия при физических нафузках или нафузочных пробах.

Важно учитывать каждый из перечисленных факторов. Однако ни один из них не предопределяет успещность дальнейщей реабилитации больного. Все это скорее медико-психологические проблемы, с которыми пациент может справиться и которые не будут препятствием для восстановления большинства больных.

2. Состояния, связанные с успещностью трудовой и общей реабилитацией пациента:

• Возраст. Чем старше пациент тем меньше вероятность того, что наступит восстановление профессиональной работоспособности.

• Объем кардиологической патологии. Чем тяжелее заболевание, тем меньше вероятность того, что пациент вернется к плодотворной жизни.

• Размеры сердца. Пациенты с кардиомегалией, как правило, страдают сердечной недостаточностью, которая существенно офаничивает переносимость нафузок и работоспособность.

• Уровень работоспособности. Плодотворная жизнь маловероятна при уровне работоспособности ниже 6 МЕТ.

• Социальный статус. Пациенты из высших слоев общества имеют больше шансов на успешное восстановление, чем пациенты с ограниченными финансовыми возможностями и образованием на уровне среднего или ниже.

25. Какие проблемы поджидают кардиологов и кардиохирургов в ближайшее время в связи с происходящими в США демографическими переменами?

Чрезвычайно высокое качество оказания кардиологической медицинской помощи в США привело к тому, что появилось множество пациентов, выздоровевших после серии не-инвазивных и инвазивных вмешательств. Поэтому все больше людей с серьезным заболеванием сердца могут жить плодотворно и полноценно. В настоящее время это примерно 35-40 млн фаждан США старше 65 лет В течение последующих 25-30 лет их число удвоится. Во многих случаях заболевание будет профсссировать, и число больных с выраженными проявлениями сердечной недостаточности станет офомным.

Задача сводится к профилактике и усовершенствованию лечения застойной сердечной недостаточности, внедрению профилактических и радикальных мер, препятствующих наступлению инвалидности. Итак, кардиологи и кардиохирурги должны продолжать активные действия: хроническое течение заболеваний сердца приводит к постоянному увеличению числа больных с ограниченными возможностями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Dorn J, Naughton J, Imamura D, Trevisan M: Results of a multi-center randomized exercise clinical trial of exercise

and long-term survival in myocardial infarction patients. The National Exercise and Heart Disease Project. Circulation 100:1764-1769, 1999.

2. Naughton J: Role of physical activity as a secondary intervention for healed myocardial infarction. Am J Cardiol

55:210-260, 1985.

3. Naughton J: Exercise Testing: Physiological, Biomechanical, and Clinical Principles. New York, Future Publishing,

1988.

4. Naughton J: Exercise training for patients with coronary artery disease. Cardiac rehabilitation revisited. Sports Med

14:304-319, 1992.

5. Naughton J, Dorn J, Oberman A, et al: Maximal exercise systolic pressure, exercise training and mortality in myocar-

dial infarction patients. Am J Cardiol 85:416-420, 2000.

6. Naughton J, Hellerstein H, Mohler I: Exercise Testing and Training in Coronary Heart Disease. New York, Academic

Press, 1973.



7. Oberman А, Cleary Р, LaRosa JC, et al: Changes in risk factors among participants in a long-term exercise rehabilita-

tion program. Adv Cardiol 31:168-175, 1982.

8. Shaw L, for NEHDP Project Staff: Effects of a prescribed supervised exercise program on mortality and cardiovascu-

lar morbidity in patients after myocardial infarction. Am J Cardiol 48:39-46, 1981.

22. ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Wilbert /. Keon, M.D., Roy G. Masters, M.D.

1. Каковы причины стеноза аортального клапана?

Стеноз аортального клапана (аортальный стеноз - АС) - обструкция оттока крови из левого желудочка в аорту. Обструкция может формироваться на уровне самого клапана (клапанная), выше него (надклапанная) или ниже (подклапанная). Стеноз аортального клапана может быть как врожденным, так и приобретенным. Самыми частыми причинами приобретенного АС являются ревматизм и кальцинация аортального клапана (дегенеративный кальциноз).

При врожденном АС клапан может иметь одну две или три створки. У пациентов младше 15 лет более 80% всех стенозированных клапанов либо одностворчатые, либо двустворчатые и только 15-20% - трехстворчатые. У пациентов 15-65 лет 60% - двустворчатые, 10% - одностворчатые и 25-30% - трехстворчатые. У пациентов старше 65 лет 90% клапанов - трехстворчатые, 10% - одностворчатые. Аномалия строения клапана вызывает турбулентный ток крови, травмирующий створки клапана и приводящий к их фиброзу ригидности и кальцинации.

Ревматический АС развивается по причине слипания и слияния спаек и створок клапанов. Створки и кольцо клапана васкуляризируются, в результате чего происходит их ретракция и затвердевание. После этого развивается кальцинация, а отверстие аортального клапана сокращается до размеров маленького треугольного или округлого окна, которое зачастую создает не только стеноз, но и регургитацию.

В настоящее время дегенеративный АС (кальциноз клапана) у пожилых пациентов является самым частым заболеванием клапана, при котором требуется его протезирование. Среди больных старше 70 лет дегенеративное поражение клапана составляет половину всех показаний к операциям, тогда как на долю двустворчатого клапана приходится примерно 25%.

2. Какие причины вызывают аортальную недостаточность?

Недостаточность аортального клапана (аортальная недостаточность - АН) может быть острой или хронической. Две самых частых причины острой АН - инфекционный эндокардит и дисфункция клапанного протеза. Прочие причины - расслаивающая аневризма аорты, артериальная гипертензия и травматическое повреждение.

Самой частой причиной хронической недостаточности аортального клапана в странах Северной Америки является расширение корня аорты или его кольца. Другие частые причины - врожденный двустворчатый клапан, перенесенный эндокардит или ревматизм. В 40-60% случаев удаления аортальных клапанов у пациентов с тяжелой изолированной АН поражение идентифицируется как идиопатическое; в половине из них (20% всех удаляемых клапанов) имеется миксоматозная дегенерация.

3. Каковы показания для оперативного лечения АС?

При естественном течении клинически выраженного АС уровень смертности в течение 10 лет составляет 80-90%. Таким образом, всем больным, имеющим клинические проявления АС, показана хирургическая коррекция. У молодых пациентов с податливыми и подвижными створками может оказаться успешной комиссуротомия, тогда как более пожилым



больным, у которых створки клапанов уже стали ригидными, может потребоваться протезирование клапана. Подходы к лечению пациентов с тяжелым АС, но не имеющих симптомов, не так однозначны. Если при этом имеется дисфункция левого желудочка, необходимо выполнить операцию. Некоторые авторы рекомендуют хирургическое лечение для всех пациентов с тяжелым стенозом. Другие же полагают, что протезирование клапана при отсутствии симптомов АС оправдано только при площади отверстия аортального клапана <0,75 см и у некоторых больных с площадью аортального клапана 0,76-1,0 см. Последнее относится к пациентам, имеющим:

• дисфункцию левого желудочка;

• ищемическую болезнь сердца;

• возраст старще 60-65 лет;

• выраженную гипертрофию левого желудочка;

• безболевую ищемию;

• аритмию;

• дисфункцию левого желудочка при нагрузке.

4. Каковы показания к хирургическому лечению при недостаточности аортального клапана?

При остро возникшей АН лечение направлено на коррекцию или контроль основного заболевания. Краеугольным камнем радикальной терапии остается хирургическое лечение. Показаниями для него при инфекционном эндокардите служат:

• Застойная сердечная недостаточность.

• Резистентная инфекция.

• Грибковая инфекция.

• Банальная стафилококковая или грамотрицательная инфекция.

• Септические эмболии.

• Формирование абсцесса.

• Крупные подвижные вегетации.

• Разрыв синусов Вальсальвы.

Оптимальные сроки выполнения операции при хронической АН остаются предметом дискуссии, но в любом случае замену клапана необходимо сделать до того, как разовьется недостаточность левого желудочка. Пациенты с тяжелой хронической АН при наличии симптомов сердечной недостаточности (функциональный класс Ill-lVno NYHA) нуждаются в протезировании клапана. Индивидуальный подход к определению показаний для операции применяется у симптоматичных пациентов при наличии:

• Крайне тяжелой дисфункции левого желудочка в покое.

• Крайне выраженной дилатации левого желудочка.

• Незначительного объема регургитации.

Бессимптомным пациентам со снижением функции левого желудочка следует предложить выполнить протезирование клапана. При отсутствии симптомов АН и нормальной функции левого желудочка операция показана больным с 1) ишемической болезнью сердца,

2) наличии сопутствующей клапанной патологии, требующей выполнения операции или

3) расширении левого желудочка. В какой момент пациент с тяжелой АН и дисфункцией левого желудочка становится неоперабельным, неясно.

5. Какие причины приводят к формированию стеноза митрального клапана?

Практически у всех взрослых людей причиной стеноза митрального клапана (митрального стеноза - МС) является перенесенный ранее ревматизм. Однако у 60% этих больных нет анамнестических указаний на эпизоды ревматических атак, а у 50% пациентов, перенесших ревматический кардит, нет клапанного поражения. Врожденный МС встречается редко.

6. Каковы причины недостаточности митрального клапана?

В развитых странах большинство случаев недостаточности митрального клапана (митральной недостаточности - МН) вызывается дегенеративными и ишемическими заболева-



(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) ( 34 ) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104)