ниями. Дегенеративные формы МН чаще всего связаны с пролапсом митрального клапана, аномальным движением створок в полость левого предсердия в систолу по причине неадекватной функции хорд и избыточной ткани клапана. Ишемическая МН возникает из-за дисфункции или отрыва сосочковой мышцы либо из-за расширения клапанного кольца. Прочие причины МН:

• Ревматизм (обычно МН в сочетании с МС).

• Дегенеративные процессы (например, синдром Марфана).

• Инфильтративные заболевания (например, болезнь Гурлера).

7. Каковы показания к оперативному лечению стеноза митрального клапана?

Операция показана всем больным с МС и тяжелыми проявлениями (функциональный класс П1-IVno NYHA) и многим с более мягкими симптомами (класс II по NYHA). Операцию следует выполнять и больным с тяжелым митральным стенозом и проявлениями тромбоэмболии. Хирургическое лечение показано при бессимптомном течении МС при наличии:

• легочной гипертензии;

• эпизодов отеков легкого;

• фибрилляции предсердий.

8. Каковы показания к хирургическому лечению недостаточности митрального клапана?

• Тяжелые проявления заболевания (функциональный класс Ill-IVno NYHA).

• Выраженная дисфункция левого желудочка (фракция выброса <60% или конечно-диастолическое давление в левом желудочке >45 мм ртст) даже при минимальных симптомах (класс I/II по NYHA).

• Минимальные проявления заболевания (класс I/II по NYHA) без признаков дисфункции левого желудочка.

В какой момент тяжесть МС или недостаточности левого желудочка создает чрезмерную опасность хирургического вмешательства в настоящее время все еще не выяснено. Но известно, что оперативный риск возрастает при снижении фракции изгнания левого желудочка до 25-30%.

9. Каковы анатомические взаимоотношения аортального и митрального клапанов?

тыш ствол

Левый синус I

\ ,/ , Правый синус Вальсальвы

Левая венечная артерия \ / Предсердно- Мембра-

\ \ ,...... / желудочковый сегмент I нозная

Некоронарный i очковый J перего-

Вальсальвы (уд родка

Фиброзная зя венечная

субаортальная n герия

заел он ка 1 fcB Ш-Л,.

• S5:;::-4 rPSSSStK \ АтрИОВеНТрИ-

Кольцо митрально • кулярный узел

клапана \ *Шт--:кк .

Аортальная (перед- ,,,,*»**" ШШ

няя)створка митрального клапана

Задняя CTBOf

митрального

Задняя межпредсердная борозда Трехстворчатый клапан

Левая венечная артерии Левая венечная часть коль

Фиброзная субаортальнач заслонка

Переднее митральн! кольцо или митралы «шарнир»

Аортальная(передняя;" створка митрального клапана

Правая венечная артерия

• Поавая венечная часть кольца

шечная часть межжелу-I ко вой перегородки

П\чок Гиса

Некоронарная часть кольца

Рис. 22-1. А. Переднезадний вид сердца с аортой и легочным стволом, пересеченными выше синусов. Предсердия удалены до уровня предсердно-желудочковых клапанов. Некоронарный синус удален в области некоронарного кольца, створки аортального клапана удалены. В. Вид сверху на корень аорты (аортальные створки удалены). (Из: Khonsari S.; Cardiac Surgery: Safeguards and Pitfalls in Operative Techniques. Rockville, MD, Aspen Publications, 1988, с разрешения.)

10. Опишите кратко два основных метода коррекции узкого корня аорты при протезировании аортального клапана.

1. Методика поворота протеза. Поворот протеза клапана на 15-20° может позволить ввести клапан больших размеров в относительно небольшой корень аорты. Техника выполнения операции аналогична протезированию аортального клапана с тем отличием, что на уровне некоронарного синуса протез подшивается к стенке аорты на 5-8 мм выше естественного клапанного кольца. При использовании этой методики правый край разреза аорты должен быть выше, чем обычно - на 1,5-2,0 см возвышаться над нскоронарным сегментом кольца. Это необходимо для облегчения установки протеза над кольцом в повернутом положении, а также для закрытия аортотомии. Чтобы укрепить стенки аорты, все швы, фиксирующие протез, должны захватывать тефлоновую подкладку

2. Лоскутная методика. Если основной причиной, препятствующей кровотоку, является кольцо аортального клапана, то простое замещение клапана протезом большего размера не решит проблему градиента давления между левым желудочком и аортой. Поэтому, если аортальное кольцо является первопричиной обструкции, то для того, чтобы оно могло вместить в себя протез больших размеров, его необходимо увеличить. Часто субаортальная заслонка достаточно велика, чтобы в необходимой мере расширить корень аорты. Косая аортотомия продолжается вниз через комиссуру между некоронарным и левым коронарным синусами на фиброзную субаортальную заслонку, но не доходит до кольца митрального клапана. Образовавшийся дефект закрывается лоскутом из перикарда или лавсановой ткани со специальным покрытием, который фиксируется непрерывным швом пропиленовой нитью 3-0 или 4-0.

Если необходима большая степень увеличения, разрез можно продолжать через кольцо митрального клапана на произвольную глубину по передней створке. Для выполнения этой процедуры обязательно потребуется рассечение стенки левого предсердия. Закрытие дефекта производится либо единым лоскутом, с захватом стенки левого предсердия, либо двумя раздельными лоскутами.

Альтернативная установка лоскута подразумевает продолжение аортотомии через середину некоронарного сегмента фиброзного кольца до тех пор, пока в выполненный разрез не будет проходить протез требуемого размера. Образовавшаяся щель закрывается широким лоскутом, через который пропускают швы клапана. Оставшейся частью лоскута ушивают аорто-томию.

Аорта

Правая венечная артерия

Легочный CTBI \

Левая вeнe

Субаортал

Огибающая артерия

Митральный клала!-аортальная - (передняя)створка .

пристеночная

(задняя) створка

Кольцо митрального клапана (зона прикре!

ления к левому преде дню)

Трехстворчатый 1спапан: «дняя створка югородочная створка ,няя створка

1 Атриовентри-ЯНТ" кулярный узел

эрия, снабжающая

f,.OBbio предсердно-;елудочковь!й узел

задняя межжелудочковая артерия

Рис. 22-2. Топографическая анатомия митрального клапана (Из: Khonsari S.: Cardiac Surgery: Safeguards and Pitfalls in Operative Techniques. Rockville, MD, Aspen Publications, 1988, с разрешения).

Аортальная(г створка митр; клапана

ft 4

Субаортальнзл ,

заслонка /- :

Кольцо митрального клапана

Рис. 22-3. Закрытие лоскутом корня аорты, используемое во время протезирования аортального клапана при операциях на узком корне аорты (Из: Khonsari S.: Cardiac Surgery: Safeguards and Pitfalls in Operative Techniques. Rockville, MD, Aspen Publications, 1988, с разрешения).