аортальная створка стенка левого предсерди митральная стае.

Рис. 22-4. Продолжение разреза через кольцо митрального клапана на аортальную створку митрального клапана. А. Стенка левого предсердия рассекается у митрального кольца. В. Вшивается лоскут, захватывающий стенку левого предсердия и митральную створку. С. Для закрытия отверстия в левом предсердии может потребоваться дополнительный лоскут (Из: Khonsari S.: Cardiac Surgery: Safeguards and Pitfalls in Operative Techniques. Rockville, MD, Aspen Publications, 1988, с разрешения).

Рис. 22-5. Установка протеза в расширенный корень аорты (Из: Khonsari S.: Cardiac Surgery: Safeguards and Pitfalls in .1 Operative Techniques. Rockville, MD,

I Aspen Publications, 1988, с разрешения).

П. Перечислите показания к протезированию аортального или митрального клапанов при инфекционном эндокардите.

• Сердечная недостаточность.

• Признаки продолжающейся инфекции, резистентной к терапии антибиотиками.

• Грибковый эндокардит

• Стафилококковая инфекция.

• Инфекция бактериями Serratia.

• Грамотрицательная инфекция.

• Септические эмболии, развившиеся, несмотря на проводимую антибиотикотерапию.

• Околоклапанный и интрамиокардиальный абсцессы.

• Структурное повреждение, например, разрыв синуса Вальсальвы.

• Крупные подвижные вегетации.

• Те же показания при вылеченном эндокардите.

12. Каковы сравнительные преимущества и недостатки механических и биологических протезов клапанов сердца?

ТИП ПРОТЕЗА ПРЕИМУЩЕСТВА НЕДОСТАТКИ

Механический Надежность доказана Необходим постоянный прием пероральных

антикоагулянтов (варфарин)

Биологический (ксе- Нет необходимости в перораль- Надежность не так хорошо доказана, однако нотрансплантат) ном приеме антикоагулянтов имеющиеся в настоящее время протезы

стали уже гораздо лучше

13. Каковы в настоящее время рекомендации для проведения антикоагулянтной терапии у больных с механическими протезами клапанов?

Проведение постоянной антикоагулянтной терапии при установке механических клапанов предохраняет от тромбоэмболических осложнений. Монотерапия дезагрегантами недостаточно эффективна. Для двустворчатых клапанов рекомендуется поддерживать следующие уровни международного нормализованного отношения (MHO):

• Аортальные клапаны: МНО=2,0-3,0 при синусовом ритме и 2,5-3,2 при фибрилляции предсердий.

• Митральные клапаны: МНО=2,5-3,5.

Дополнительное назначение аспирина (100 мг/сут.) на фоне MHO 2,5-3,5 приводит к снижению частоты тромбоэмболических осложнений и кровотечений.

14. Каковы основные факторы риска летального исхода после протезирования аортального клапана?

Пожилой возраст на момент операции Операции, выполненные до

Низкий функциональный статус 1968 г.

Снижение функции левого желудочка, увеличение Длительное время ишемии

левого желудочка Перенесенные ранее операции

Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания на сердце

15. Каковы основные факторы риска летального исхода после протезирования митрального клапана?

Пожилой возраст на момент операции Увеличение левого предсердия

Низкий функциональный статус Длительное время ишемии

Ишемический генез Поражение трехстворчатого клапана

Снижение функции левого желудочка. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболе-

увеличение левого желудочка вания

16. Какие факторы предрасполагают к ухудшению степени митральной регургитации после операции на митральном клапане при совместном существовании трикуспидальной и митральной недостаточности?

• Длительно существовавшее или рецидивирующее поражение митрального клапана.

• Чем тяжелее исходная степень регургитации, тем больше вероятность того, что она сохранится или усилится после операции на митральном клапане. Поэтому исходно мягкая трикуспидальная недостаточность редко прогрессирует, тогда как умеренная или тяжелая недостаточность обычно ухудшается.

• Длительное и, вероятно, необратимое увеличение правого желудочка также увеличивает риск постоянной трикуспидальной недостаточности.

• Органическое поражение трехстворчатого клапана с его недостаточностью и стенозом сохранится с большей вероятностью, чем функциональная регургитация.

23. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Anderson W.S. Periera, M.D., Ricardo Azevedo da Silvero, M.D., Paulo R. Soltoski, M.D.

1. Что такое инфекционный эндокардит (ИЭ)?

Микробная инфекция эндотелиальной выстилки сердца.

2. Какие типичные варианты повреждения встречаются при инфекционном эндокардите? Вегетации, образующие скопления различного размера, которые состоят, главным образом, из фибрина, тромбоцитов и микроорганизмов. Чаще всего они располагаются в камерах сердца с невысоким давлением, ниже пораженного клапана или дефекта перегородки.

3. Назовите преимущественные локализации ИЭ.

Клапаны Сухожильные хорды

Дефекты перегородок Другие отделы эндокарда

4. Когда следует заподозрить ИЭ?

Симптомы заболевания неспецифичны и индивидуальны. Однако ИЭ можно заподозрить у больных с вечерним повыщением температуры, ночной потливостью, которые могут быть связаны со слабостью, головными болями, болями в суставах и костях, если нет иного объяснения перечисленным симптомам у пациента после операции по поводу врожденного порока сердца. Периферические симптомы (петехии, подноггевая кровоточивость, пятна Рота) наблюдаются не всегда, чаще при подострых инфекциях. К поздним проявлениям

ЛИТЕРАТУРА

1. Braunwald Е: Valvular heart disease. In: Braunwald E, Kasper DL, et al (eds): Harissons Principles of Internal

Medicine, 15th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 1343-1354.

2. Chakko S, Bisno AL: Acute rheumatic fever. In Fuster V, Alexander RW, ORourke RA, Wellens HJJ (eds): Hursts

the Heart, 10th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 1657-1666.

3. Hammond GL, Letsou GW: Aortic valve disease and hypertrophic cardiomyopathies. In: Baue AE, Geha AS,

Hammond GL, et al (eds): Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1996, pp 1981-2003.

4. Karchmer AW: Infective endocarditis. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al (eds): Harrisons Principles of

Internal Medicine, 15th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 809-816.

5. Khonsari S: Cardiac Surgery: Safeguards and Pitfalls in Operative Technique, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott

Williams & Wilkins, 2003.

6. Kirklin JB, Barrat-Boyes BG: Mitral valve disease with or without tricuspid valve disease. In Kirklin JB, Barrat-Boyes

BG (eds): Cardiac Surgery: Moфhology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993, pp 425-489.

7. Kirklin JB, Barrat-Boyes BG: Aortic valve disease. In Kirklin JW, Barrat-Boys BG (eds): Cardiac Surgery:

Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications, 2nd ed. - New York: Churchill Livingstone, 1993, pp 491-571.

8. Kirklin JB, Barrat-Boyes BG: Combined aortic and mitral valve disease with or without tricuspid disease. In Kirklin

JB, Barrat-Boyes BG (eds): Cardiac Surgery: Moфhology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993, pp 573-606,

9. Ramitoola SH: Aortic valve disease. In Fuster V, Alexander RW, ORourke RA, Wellens HJJ (eds): Hursts the Heart,

10-th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 1667-1696.

10. Ramitoola SH, Enriquez-Sarano M, Schatf HV, Frye RL: Mitral valve disease. In Fuster V, Alexander RW, OPourke

RA, Wellens HJJ (eds): Hursts the Heart, 10th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 1697-1728.

11. Sande MA, Kartalja M, Anderson JL: Infective endocarditis. In: Fuster V, Alexander RW, ORourke RA, Wellens HJJ

(eds): Hursts the Heart, 10th ed. New York. McGraw-Hill, 2001, pp 2067-2128.

12. Stein PD, Alpert JS, Dalen JE, et al: Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic

heart valves. Chest 114(suppl):602-610, 1998.

13. Swain JA: Acquired disease of the mitral valve. In: Baue AE, Gena AS, Hammond GL, et al (eds): Glenns Thoracic

and Cardiovascular Surgery, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1996.