заболевания относятся системные эмболии, которые, как правило, при своевременной диагностике и адекватном лечении не возникают.

5. Перечислите основные компоненты ИЭ.

Предрасполагающее повреждение сердца, бактериемия, эмболии, проявления активного процесса на эндокарде.

6. Каковы критерии диагностики ИЭ? Большие критерии:

• Положительные результаты посева крови с типичным возбудителем, выявленном в двух раздельных пробах.

• Объективные признаки поражения миокарда (например, обнаруженные при эхокардиографии вегетации, абсцесс, расхождение краев протеза, вновь возникшая недостаточность клапана).

Малые критерии:

• Наличие предрасполагающих факторов.

• Инъекционная наркомания.

• Лихорадка.

• Эмболии.

• Гломерулонефрит.

• Эхокардиографические признаки поражения, не вошедшие в список больших критериев.

7. Назовите самые частые этиологические факторы ИЭ.

Стрептококки Энтерококки

Золотистый стафилококк Микроорганизмы, обитающие в полости рта

8. В чем разница между острым и подострым ИЭ?

Острый ИЭ характеризуется прогрессирующим течением, больные переносят выраженную интоксикацию, деструкцию клапанов, возникают метастатические очаги распространения инфекции. При подостром ИЭ интоксикация выражена в меньшей степени. Вялотекущее заболевание редко сопровождается появлением очагов отсева инфекции.

9. Какие микроорганизмы чаще всего вызывают ИЭ в послеоперационном периоде?

Золотистый стафилококк. Однако для поражения нативных (естественных) клапанов и для ИЭ в целом основным этиологическим фактором продолжает оставаться зеленящий стафилококк.

10. Какие микроорганизмы чаще всего вызывают эндокардит трехстворчатого клапана?

Синегнойная палочка. Второе место по частоте занимает золотистый стафилококк.

11. Какой микроорганизм вызывает ИЭ и, в то же время, имеет отношение к злокачественным новообразованиям желудочно-кишечного тракта?

Streptococcus bovis.

12. Какой клапан чаще всего поражается при ИЭ?

Аортальный.

13. У какой доли больных с эндокардитом нативного клапана отмечаются предрасполагающие к его возникновению факторы?

Более чем у 60%.

14. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию эндокардита нативного клапана?

• Ревматическое поражение клапанов.

• Врожденные пороки сердца.

• Пролапс митрального клапана, связанный с его миксоматозной дегенерацией или недостаточностью.

• Выраженное клапанное поражение.

• Асимметричная гипертрофия перегородки.

15. При каких заболеваниях вероятен ИЭ и, следовательно, требуется профилактическое введение антибиотиков пациентам с высоким риском?

• Стоматологические или хирургические вмешательства на верхних отделах дыхательного тракта, особенно если ожидается кровотечение из десен или слизистых оболочек (например, тонзиллэктомия, аденоидэктомия, удаление зубов).

• Инвазивные процедуры - колоноскопия, исследования с помощью жестких бронхо-скопов и цистоскопов.

• Операции, сопряженные с инфицированием (например, чрезвлагалищная гистерэктомия, холицистэктомия при остром холецистите, рассечение и дренирование абсцессов).

• Бактериальные и грибковые инфекции.

• Катетеризация уретры или роды через естественные родовые пути при наличии инфекции мочеполовой системы.

16. Перечислите состояния, при которых антибиотикопрофилактика не показана.

Стоматологические процедуры, не сопровождающиеся кровотечением. Интубация трахеи. Кесарево сечение. Катетеризация камер сердца. Установка внутриматочной спирали.

17. Какие факторы предрасполагают к развитию ИЭ у практически здоровых людей?

Двустворчатый аортальный клапан.

Пролапс митрального клапана без иных аномалий строения сердца. Склероз аортального клапана. Скрытая внутривенная наркомания.

Физиологическая иммуносупрессия в старческом возрасте.

18. В чем польза эхокардиографии при ИЭ?

• Обнаруживает вегетации размерами от 2 мм, особенно если они имеют ножку или подвижны.

• Выявляет возможные осложнения, такие как разрыв створки, перфорация перегородки и абсцесс фиброзного кольца клапана.

• Позволяет адекватно оценить функцию миокарда, состояние клапанов и перикарда.

• Позволяет оценить гемодинамический статус.

19. Какие аномалии часто находят при лабораторном исследовании по поводу ИЭ?

• Нормохромная анемия.

• Высокая скорость оседания эритроцитов.

• Положительный ревматоидный фактор (50% случаев).

• Положительные результаты посева крови.

• Высокие титры циркулирующих иммунокомплексов.

• Протеинурия и микрогематурия, иногда азотемия.

20. В каких случаях возможны отрицательные результаты посева крови?

Хронический ИЭ Комбинированная антибиотикотерапия

Сопутствующая почечная недостаточность Грибковый эндокардит Медленный рост бактерий

21. Как часто после операций на клапанах сердца развивается ИЭ?

В 1,4-3,1% в 1 год.

22. Что является основным и наиболее эффективным методом лечения ИЭ?

Адекватную антибиотикотерапию следует начинать сразу же после постановки предварительного диагноза ИЭ и забора крови на посев. Если возбудитель не известен, терапию проводят в соответствии с представлениями о наиболее часто встречающихся возбудителях и корректируют после получения результатов посева крови. Для лечения инфекции золотистого стафилококка, который является самым частым возбудителем ИЭ клапанного протеза, начальная терапия включает оксациллин по 2 г в/в через каждые 4 ч и гентамицин по 1 мг/кг массы тела в/в через каждые 8 ч. При выявлении метициллинрезистентного штамма стафилококка (MRSA - methicillin-resistant S". aureus) вместо оксациллина назначают ванкомицин (30 мг/кг в сутки в несколько приемов).

23. Назовите три абсолютных показания для хирургического лечения ИЭ.

1. Застойная сердечная недостаточность по причине клапанной дисфункции.

2. Нестабильность протеза.

3. Резистентная инфекция.

24. Назовите самые частые относительные показания к хирургическому лечению ИЭ.

Абсцесс.

Крупные вегетации (>10 мм). Длительная лихорадка (>10 дней).

25. Почему инфекционный эндокардит левых отделов сердца, вызванный золотистым стафилококком, считается относительным показанием для хирургического лечения?

Потому что он трудно лечится. При эндокардите протеза клапана смертность превосходит 80%.

26. Являются ли крупные вегетации показанием для хирургического лечения при ИЭ?

Нет. Несмотря на то, что крупные (>10 мм) вегетации имеют больший риск эмболизации, их размер не связан с увеличением смертности. Хирургическое лечение может быть выполнено, если вегетации нарушают функцию клапанного протеза. В противном случае за пациентом должно осуществляться наблюдение, так как обычно инфекцию удается подавить с помощью мощной антибиотикотерапии.

27. Какие операции используются для лечения ИЭ?

• Сложные трансплантаты клапана и корня аорты.

• Аутотрансплантат аортального клапана в митральном положении.

• Первичное закрытие дефектов клапанов и перегородок.

• Трансплантация сердца.

28. Когда следует выполнять операцию?

Это самый главный вопрос. Когда ИЭ приводит к тяжелой недостаточности клапана, нарушающей функцию сердца, показано хирургическое лечение, потому что уровень послеоперационной смерти зависит от предоперационного гемодинамического статуса.

29. Что лучше всего использовать для протезирования клапана при эндокардите естественного или искусственного клапана?

Идеальным выбором является аллотрансплантат, который может быть использован даже при наличии абсцесса фиброзного клапанного кольца и активной инфекции.