30. Какую операцию выполняют при ИЭ трехстворчатого клапана у внутривенных наркоманов?

Резецирование пораженной области и реконструктивное вмешательство на естественном клапане. Если деструкция клапана массивная, необходимо его удаление.

ЛИТЕРАТУРА

1. Braunwald Е: Heart Disease: А Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001.

2. Chan KL: Early clinical course and long-term outcome of patients with infective endocarditis complicated by perivalvu-

lar abscess. Can Med Assoc J 167:38-39, 2002.

3. Karchner AW: Infective endocarditis. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al (eds): Harrisons Principles of

Internal Medicine, 15th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 809-816.

4. Kirklin JW, Barratt-Boyes ВС: Cardiac Surgery: Moфhology, Diagnostic Criteria Natural History, Techniques, Results,

and Indications. New York, Churchill Livingstone, 1993.

5. Sande MA, Kartalja M, Anderson JL: Infective endocarditis. In: Fuster V, Alexander RW, ORourke RA, Wellens HJJ

(eds): Hursts The Heart, 10th ed. New York, McGraw-Hill, 2001.

VIL Предоперационная подготовка

24. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Michael F. Wilson, M.D.

1. Каковы компоненты предоперационной подготовки и операции на коронарных сосудах?

Сбор анамнеза, физикальное обследование.

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение фуппы крови.

Общий анализ мочи.

Рентгенография грудной клетки.

Электрокардиография.

Ангиография.

2. Что важно узнать из анамнеза?

Анамнез настоящего заболевания. Как правило, именно он определяет необходимость операции. Хирург должен узнать, чего ожидает больной от операции. Например, какое из проявлений заболевания пациент хотел бы уменьшить прежде всего и какое качество жизни больной ожидает после операции? Важным элементом анамнеза является и сопутствующая патология, в особенности заболевания легких, печени, почек, диабет и сердечные аритмии. В документах следует отметить функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA и стенокардии по рекомендациям Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний.

Ранее перенесенные заболевания. Необходимо выяснить наличие у больного аллергической непереносимости, особенно антибиотиков, рыбных продуктов, протаминсодержащих препаратов инсулина, отметить эпизоды тромбоцитопении, вызванной введением гепарина. Узнайте, переносил ли больной в прошлом кардиохирургические вмешательства. Расспросите его о всех препаратах, которые он принимает на данный момент, а также о ранее принимавшихся лекарствах и их побочных эффектах. Всегда помните о лекарственных средствах, которые могут увеличивать вероятность побочных реакций. Отметьте все предыдущие госпитализации, перенесенные болезни и процедуры (например, операции на грудной клетке или лучевая терапия этой области).

Анамнез жизни. Обратите внимание на вредные привычки больного: табакокурение, употребление алкоголя, наркотических веществ, отметьте регулярность, продолжительность и частоту их приема. Узнайте о семейной поддержке, которая важна для успешного послеоперационного восстановления.

3. Как проводить опрос пациента?

Хирург должен сконцентрировать свое внимание на способности больного к самообслуживанию и подвижности. Возможность больного к самообслуживанию крайне важна для скорейшего послеоперационного восстановления. Важными компонентами являются и послеоперационные прогулки, и постепенное наращивание физических нагрузок.

Глаза. Спросите больного об эпизодах преходящей слепоты, которые указывали бы на поражение сонной артерии или грудного отдела аорты.

Уши, нос и глотка. Следует обратить внимание на состояние зубов пациента, наличие зубных протезов и данные анамнеза о сложностях при интубации трахеи.

Дыхательная и сердечно-сосудистая системы. Тщательно расспрашивайте пациента при сборе анамнеза предьщущих и настоящих заболеваний. Обратите внимание на возможные проявления ишемического поражения нижних конечностей или аневризмы брюшного отдела аорты.

24. Предоперационная подготовка при ишемической болезни сердца 131

Желудочно-кишечная и мочеполовая системы. Внимательно отнеситесь к недавно возникшим симптомам в дополнение к сбору анамнеза хронических заболеваний.

Центральная нервная система и опорно-двигательная система. Расспросите больного о перенесенных инсультах, преходящих неврологических осложнениях или изменении умственных способностей. Лучше переносят операцию больные с сохранной критикой, способные к самостоятельному передвижению и настроенные на излечение.

Система крови. Важное значение имеет сбор сведений об эпизодах аномальной кровоточивости, осложнениях при переливаниях крови и предрасположенности к инфекционным заболеваниям. Эти сведения могут послужить поводом для дальнейшего обследования.

Эндокринная система. Если у больного в течение многих лет имеется сахарный диабет, особенно инсулинозависимый, тщательно обследуйте его на предмет поражения сосудов почек и конечностей. Если имеются основания подозревать гипер- или гипотиреоз, проверьте уровни тиреоидных гормонов в крови.

4. В чем важность физикального исследования?

Обязанностью хирурга является оценка готовности больного к операции и степени компенсации корригируемых нарушений (например, инфекции, аритмии, повышение или снижение АД, водный и электролитный баланс, повышение уровня глюкозы в крови). Сопоставьте результаты обследования сердца и легких с данными рентгенографии и эхокардиографии (при возможности). Выполните осмотр глазного дна. Проверьте наличие шумов над сонной артерией, которые могут потребовать дуплексного сканирования, и неврологических дефектов, опишите характеристики пульса на периферических артериях, которые важны при выполнении внутриаортальной баллонной контрапульсации. Осмотрите кожные покровы на предмет признаков системных заболеваний или местных поражений, которые могли бы негативно отразиться на результатах операции.

5. Что включают стандартные анализы крови?

Полный общий анализ крови включает в себя определение уровня гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов и тромбоцитов. Повышенный уровень лейкоцитов может свидетельствовать о ранее не распознанной инфекции. Уровень гематокрита ниже 35%, показательный для анемии, может возникнуть из-за скрытого кровотечения. С этим показателем связана повышенная вероятность послеоперационных осложнений. Для его коррекции может потребоваться переливание крови. Количество тромбоцитов менее 100 ООО в 1 мл может наблюдаться при тромбоцитопении, вызванной введением гепарина.

Биохимический анализ крови. Перед операцией следует откорректировать все имеющиеся нарушения. Гипокалиемия может предрасполагать к развитию аритмий. Уровни креатинина и мочевины важны для оценки почечной функции. Протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время в сочетании с количеством тромбоцитов и данными анамнеза могут помочь исключить нераспознанное нарушение гемостаза. Всем пациентам необходимо определить фуппу крови и убедиться в наличии запасов крови нужной фуппы.

6. Почему необходим общий анализ мочи?

Общий анализ крови - экономически эффективный метод выявления инфекций моче-выводящих путей, почек и других заболеваний. При обнаружении глюкозурии, протеинурии, гематурии или пиурии может потребоваться дополнительное обследование.

7. Что можно обнаружить на рентгенограмме органов грудной клетки?

Лучшим результатом является нормальное состояние внутренних органов без изменений со стороны легких, сердца, крупных сосудов или костей. Впервые выявленные отклонения от нормы могут потребовать дополнительного обследования. Обнаруженные отложения кальция в аорте или на клапанах сердца можно исследовать с помощью чреспищеводной эхокардиофафии. Важно сопоставить результаты физикального обследования сердца и крупных сосудов с данными ЭКГ и катетеризации камер сердца. При эхокардиографии может выявиться