пристеночный тромб левого желудочка (это требует дополнительного лечения до проведения плановой операции аортокоронарного шунтирования), значимые пороки клапанов сердца (их следует корригировать во время коронарного шунтирования).

8. Какая польза от электрокардиографии?

Электрокардиография - лучший метод исследования сердечного ритма, проводящей системы сердца и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Перед оперативным вмешательством крайне важно нормализовать ЧСС и тип ритма сердца. Важное значение имеют признаки острого повреждения или отдаленного инфаркта миокарда, гипертрофии левого или правого желудочков. По результатам предоперационной ЭКГ может быть назначена адекватная терапия или дополнительное обследование, например, исследование активности ферментов крови.

9. Почему так важны катетеризация сердца и коронарография?

Коронарография помогает судить о локализации и тяжести обструктивного поражения венечных артерий, что абсолютно необходимо для предоперационного планирования реваскуляризации. Дополнительно к этому при катетеризации сердца могут быть получены структурные и функциональные данные о регионарной сократимости левого желудочка и его фракции изгнания, что имеет прогностическое значение. Объективно оцениваются наличие, отсутствие и степень тяжести поражения клапанов сердца, а также давление внутри камер сердца и насыщение крови кислородом. Эти сведения важны не только для определения предоперационного лечения, но и для определения типа необходимого больному вмешательства.

10. Какие еще методы исследования могут быть полезны?

Нагрузочные пробы и сцинтиграфия миокарда (с таллием-201 или технецием) - чувствительные методы измерения степени функциональной значимости коронарного поражения, выявленного на коронарографии. Таким образом, они имеют вспомогательное значение в предоперационной подготовке пациентов с ИБС. Компьютерная томография с таллием или позитронная эмиссионная томография помогают определять жизнеспособность миокарда, что является важным фактором, определяющим исход лечения пациентов с тяжелыми нарушениями функции левого желудочка, которые могут быть вызваны «оглушением» или ги-бернацией («спячкой») миокарда.

Функциональное исследование легких важно для обследования пациентов с выявленными эмфиземой или хронической обструктивной болезнью легких, а также со свежими изменениями на рентгенограмме грудной клетки. Спирометрия, пульсоксиметрия и изучение газового состава крови в некоторых случаях могут оказать неоценимую помощь в подборе терапии болезни легких и для улучшения прогноза у больных с высоким риском осложнений. В предоперационном периоде может потребоваться назначение бронходилататоров или даже глю-кокортикоидов.

Чреспищеводная эхокардиография часто выполняется во время операции и может быть необходима для оценки функции клапанов, камер сердца и подвижности их стенок, степени атеросклеротического поражения аорты, которое является значимой причиной послеоперационных инсультов.

11. Включает ли предоперационное исследование определение степени риска?

Хирург должен изучить все показания к выполнению операции у данного больного, ожидаемую пользу от ее выполнения, учесть показатели смертности и основных осложнений при данной операции и ожидаемую продолжительность госпитализации. Больные, направляемые на аортокоронарное шунтирование, в дальнейшем нуждаются в реабилитационном лечении. До операции с больным и его семьей должна встретиться медсестра-реабилитолог, чтобы проинформировать их об ожидаемом ходе восстановления после операции. Не делая акцентов на возможных осложнениях, следует рассказать больному о риске операции и ожидаемом результате. Хирург должен пообщаться с семьей пациента сразу же после операции. До операции больному объясняют суть информированного согласия и получают его подпись.

25. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПЕРЕД ОПЕРАЦИЯМИ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА

William J. Beneke, M.D.

1. Какой метод позволяет точнее оценить стеноз аортального клапана (аортальный стеноз - АС) - трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография?

Оба метода позволяют достаточно точно измерять площадь отверстия аортального клапана и величину градиента давления на нем. Этот показатель, измеренный при трансторакальной эхокардиографии, обычно тесно коррелирует с величиной градиента, измеренного при катетеризации камер сердца.

2. В каких случаях для обследования пациента с клиническими проявлениями критического стеноза аортального клапана, подтвержденного при эхокардиографии, показано выполнение катетеризации сердца?

Выполнение коронарографии оправдано тогда, когда возможна сопутствующая ИБС (мужчины старше 35 лет, женщины старше 35 лет при наличии факторов риска, женщины в постменопаузе). Если эхокардиография была информативной, выполнение полной катетеризации правых и левых камер сердца с определением градиентов давления на клапанах может не потребоваться. Полная процедура катетеризации показана при противоречивости клинических симптомов, результатов физикального обследования и эхокардиографии.

3. На операцию протезирования аортального клапана направлен 60-летний мужчина с фракцией изгнания левого желудочка 25%, площадью отверстия аортального клапана 0,6 см, средним фадиентом давления 25 мм рт.ст. Какие дополнительные исследования помогут решить, имеется ли у данного пациента тяжелый аортальный стеноз с декомпенсацией левого желудочка или первичная кардиомиопатия с умеренным аортальным стенозом?

АС с низким градиентом давления (<30 мм рт.ст.) - неоднозначное состояние. Некоторые специалисты рекомендуют выполнять эхокардиографию на фоне введения добутамина: если после введения препарата и увеличения сердечного выброса и среднего градиента давления площадь отверстия остается фиксированной, то это указывает на критический аортальный

ЛИТЕРАТУРА

1. Blauth CL, Cosgrove DM, Wfebb BW, et al: Atheroembolism from the ascending aorta. An emergency problem in car-

diac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 103:1104-1112, 1992.

2. Bull DA, Neumayer LA, Hunter GC, et al: Risk factors for stroke in patients undergoing coronary artery bypass graft-

ing. Cardiovasc Surg 1:182-185, 1993.

3. Campeau L: Letter: Grading of angina pectoris. Circulation 34:522-523, 1976.

4. CASS Principal Investigatirs and their Associates. Coronary Artery Surgery (CASS). A randomized trial of coronary

artery bypass surgery Survival data. Circulation 68:939-950, 1983.

5. Criteria Committee of the New York Heart Association. Disease of the Heart and Blood Vessels. Nomenclature and

Criteria for Diagnosis, 6th ed. Boston, Little, Brown, 1964.

6. Edmunds H Jr (ed): Cardiac Surgery in the Aduh. New York, McGraw-Hill, 1997.

7. Salasidis GC, Latter DA, Steinmetz OK, et al: Carotid artery duplex scanning in preoperative assessment for coronary

artery revascularization. The association between peripheral vascular disease, carotid artery stenosis, and stroke. J Vase Surg 25:154-162, 1995.

8. Stem A, Tanick PA, Culliford AT, et al: Protruding aortic arch atheromas. Risk of stroke during heart surgery with and

without aortic arch endarterectomy Am Heart J 138:746-752, 1999.

9. Utley JR, Srephens DB: Prevention of major perioperative neurological dysfunction. A person perspective. Perfusion

1:135, 1986.

10. Warkentin ТЕ, Levine MN, Hirsch J, et al: Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecu-

lar-weight heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med 332:1330-1335, 1995.

11. Wilson MP, Khalil M: Exercise stress testing: Indication, contraindications, and hypertension. In Izzo JL, Black HR

(eds): Primer on Hypertension. Dallas, American Heart Association, 1999.

стеноз. Если площадь отверстия клапана увеличивается как минимум на 0,3 см и постепенно уменьшается, то можно заподозрить некритический АС. Увеличение сердечного выброса при введении инотропных препаратов позволит сердцу обеспечить несколько большее раскрытие аортального клапана при некритическом АС. Площадь аортального клапана в некоторой степени зависит от величины сердечного выброса и потока через клапан. Также может оказаться полезным изучение структуры клапана на эхокардиограмме (трансторакальной или чреспищеводной). Грубый кальциноз, неподвижность створок клапана чаще встречаются при критическом стенозе.

4. Какие параметры имеют наибольшее значение при обследовании пациента с бессимптомным течением тяжелой недостаточности аортального клапана (аортальная недостаточность - АН)?

Величина фракции выброса левого желудочка в покое, конечно-диастолический и конечно-систолический размеры левого желудочка являются ключевыми параметрами для определения необходимости протезирования клапана. Хирургическое лечение показано, если фракция выброса снижается ниже нормы (50-55%), конечно-систолический размер превосходит 55 мм, а конечно-диастолический - 75 мм. Измерения, выполненные с помощью трансторакального датчика, должны быть подтверждены при повторном обследовании. Обратите внимание на то, что эти цифры не являются абсолютными критериями - необходимо принимать в расчет и размеры тела.

5. У пациента отмечаются застойная сердечная недостаточность, тяжелая АН и фракция выброса левого желудочка 35%. Следует ли ожидать значительного восстановления сократительной функции левого желудочка после протезирования аортального клапана?

У некоторых пациентов наблюдается выраженное улучшение фракции изгнания, в особенности это справедливо для больных с недавним началом заболевания, бессимптомным или легким его течением. Даже при тяжелой дисфункции левого желудочка (фракция выброса <25%) при АН протезирование клапана может принести пользу Несмотря на то, что сократительная способность в этом случае вряд ли существенно возрастет, общий прогноз заболевания может быть лучше, чем при консервативном лечении.

6. Какие данные, полученные при трансторакальной эхокардиографии, могут быть основанием для обсуждения вопроса о необходимости протезирования митрального клапана при тяжелой его недостаточности (митральной недостаточности - МН) в случае бессимптомного течения?

Фракция выброса левого желудочка <б0%, конечно-систолический размер >45 мм (>2,6 см/м) или порхающая створка митрального клапана. Для пациентов старше 75 лет при отсутствии клинических проявлений заболевания можно выбрать выжидательную тактику из-за более высокой смертности в связи с операцией.

7. Какие результаты трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии указывают на меньшую вероятность успешного хирургического лечения тяжелой МН?

• Пролапс передней створки.

• Подозреваемая ишемическая этиология (дисфункция сосочковых мышц).

• Ревматическое поражение.

• Выраженная кальцификация кольца митрального клапана.

8. На кардиохирургическое лечение направлен больной со стенозом митрального клапана средней степени тяжести (площадь отверстия клапана <1,5 см). Клинические проявления соответствуют II функциональному классу по NYHA. Какие дополнительные методы исследования должны быть выполнены до комиссуротомии или протезирования клапана?

По возможности, всех больных сначала следует готовить к чрескожной баллонной ангиопластике. Для этого при помощи трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии необходимо оценить подвижность створок, их кальцификацию и степень регургитации.