9. Какие дополнительные методы обследования позволяют решить вопрос об операции в случае клинически выраженного течения умеренного стеноза митрального клапана с площадью отвер-сгия 1,5-2,0 см?

Нагрузочные пробы (стресс-эхокардиография, эхокардиография с добутамином, нагрузочная проба в горизонтальном положении в условиях катетеризационной лаборатории) позволяют выявить значительное увеличение трансмитрального градиента, давления в легочной артерии и легочного капиллярного градиента давления. Если средний градиент выше 15 мм ртст, систолическое давление легочного ствола больше 60 мм ртст или капиллярный градиент превышает 25 мм ртст, это указывает на тяжелый митральный стеноз.

10. Как определить сроки операции у больного со смешанным аортальным пороком?

Как правило, преобладает какой-либо один из пороков, следовательно, тактика лечения должна определяться течением доминирующего нарушения. Важное значение имеет эхокардиографическое измерение левого желудочка. Его расширение указывает на преобладающее значение АН. Обратите внимание на то, что при катетеризации сердца может быть выявлена заниженная площадь отверстия аортального клапана, так как величина сердечного выброса определяется либо методом термодилюции или по поглощению кислорода тканями (метод Фика), что не отражает величину площади аортального клапана. Более точно этот параметр определяют по данным эхокардиографии.

11. Какие данные предоперационного обследования больного, у которого планируется протезирование митрального клапана по поводу тяжелого митрального стеноза с сопутствующей значительной недостаточностью трехстворчатого клапана, указывают на то, что вмешательство на трехстворчатом клапане не требуется?

Выраженная легочная гипертензия при нормальных значениях конечно-диастолического давления в правых камерах сердца, как правило, указывает на то, что после протезирования митрального клапана недостаточность трехстворчатого клапана уменьшится. Трехстворчатый клапан должен быть обследован с помощью эхокардиофафии до операции, чтобы исключить его ревматическое поражение. Значительная правожелудочковая недостаточность перед операцией скорее всего указывает на необходимость выполнения аннулопластики трехстворчатого клапана.

12. Больному с тяжелым АС запланирована операция протезирования. При трансторакальной эхокардиографии выявлена как минимум умеренная МН. Какие дополнительные методы обследования показаны для определения необходимости протезирования митрального клапана?

Чреспищеводная эхокардиофафия может помочь более объективно оценить морфологию поражения митрального клапана, если это не удается сделать с поверхности тела. Если митральный клапан выглядит структурно нормальным при выраженном расширении размеров левого предсердия (для изолированного аортального стеноза обычно характерны нормальные или слегка увеличенные размеры левого предсердия), то может потребоваться протезирование двух клапанов. Может оказаться полезной катетеризация правых отделов сердца для измерения степени легочной гипертензии.

13. Предсказывает ли предоперационная спирометрия степень риска продолжительной интубации после операции?

Вероятнее всего, нет. Несмотря на то, что в некоторых исследованиях показана прогностическая роль снижения форсированного объема выдоха за первую секунду (ФОВ1) ниже 70% от нормы в плане послеоперационных пульмонологических осложнений, в другом крупном ретроспективном исследовании не было отмечено такой закономерности для снижения жизненной емкости легких <б5%. Анализ 586 случаев кардиохирургических вмешательств в Университете штата Индиана показал, что на продолжительность интубации пациента влияют срочность выполнения вмешательства, застойная сердечная недостаточность, ранее перенесенные операции, кровотечения, интраоперационный инсульт и инфаркт миокарда.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bando К, Sun К, Binford RS, Sharp TG: Determinants of longer duration of endotracheal intubation after adult car-

diac operations. Ann. Thoras. Surg. - 1997. - Vol 63. - P. 1026-1033.

2. Bonow RO: Chronic aortic regurgitation. Role of medical therapy and optimal timing for surgery. Cardiol Clin

16:449-462, 1998.

3. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC, et al: ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart

disease. J Am Coll Cardiol 32:1486-1582, 1998.

4. Braunwald E: Wvular heart disease. In Braunwald E (ed): Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th

ed. Philadelphia. W.B. Saundere, 2001, pp 1643-1713.

5. Bruce CJ, Nishimura RA: Clinical assessment and management of mitral stenosis. Cardiol Clin 16:375-404, 1998.

6. Carabello BA, Crawford FA Jr: \ulvular heart disease. N Engl J Med 337:32-41, 1997.

7. Otto CM: Aortic stenosis. Clinical evaluation and oiptimal timing of surgery. Cardiol Clin 16:353-373, 1998.

8. Quinones MA: Management of mitral regurgitation. Optimal timing for surgery. Cardiol Clin 16:421-436, 1998.

9. Ramitoola SH: Aortic valve disease. In Fuster V, Alexander RW, ORourke RA, Wfcllens HJJ (eds): Hursts The Heart,

10th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 1667-1696.

10. Ramitoola SH, Enriquez-Sarano M, Sehaff HV, Frye RL: Mitral valve disease. In Fuster V, Alexander RW, ORourke

RA, Wellens HJJ (eds): HuretsThe Heart, 10th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 1697-1728.

VIIL Анестезиология в кардиохирургии

26. ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИИ В КАРДИОЛОГИИ

А. Stephane Lambert, M.D., and С. David Mazer, M.D.

1. Опишите основные этапы предоперационного обследования кардиохирургических больных.

Целью предоперационного обследования больного является получение важной информации о нем и планирование хода вмешательства. Необходимо диагностировать сопутствующую патологию и оценить степень ее тяжести, что могло бы повлиять на риск интраопераци-онных осложнений и смертности. В этом случае удается добиться оптимального состояния пациента, при котором осложнения наименее вероятны. У кардиохирургических больных требуется не столько распознавание того или иного заболевания сердца, а, скорее, оценка его тяжести. Выраженность и постоянство ишемии миокарда, наличие тяжелого клапанного поражения и состояние функции правого и левого желудочков имеют особое значение. Три этих фактора определяют характер анестезиологического пособия. Важное значение имеет и наличие у больного сердечной недостаточности любой степени выраженности. Прочие важные элементы предоперационного обследования - изучение состояния дыхательной системы, исключение сахарного диабета, значимой почечной недостаточности, цереброваску-лярного заболевания или коагулопатии. С особым вниманием следует изучить состояние дыхательных путей кардиохирургического больного (см. вопрос 8). В конце предоперационного обследования план анестезиологического пособия и риски, связанные с выполнением вмешательства, обсуждаются с самим пациентом.

2. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить перед кардиохирургическим вмешательством?

• Основу лабораторного обследования составляют определение уровня гемоглобина, глюкозы и количества тромбоцитов в крови, измерение электролитов крови и постановка функциональных почечных проб.

• ЭКГ следует снимать каждому кардиологическому больному для оценки предоперационного исходного состояния сердца и документирования нарушений проводимости или ишемии миокарда.

• Рентгенография органов грудной полости также является важным элементом предоперационного обследования.

• Если у больного имеется или подозревается тяжелое заболевание дыхательной системы, следует определить газовый состав артериальной крови и состояние функции легких.

• Анестезиолог должен владеть информацией о результатах катетеризации сердца: расположении и тяжести коронарного поражения, функции левого желудочка и клапанных пороках.

• В некоторых медицинских центрах всем пациентам перед операцией на сердце выполняют эхокардиографию, в других - полностью полагаются на интраоперационную чрсспищеводную эхокардиографию (ЧПЭ).

• Наконец, если у пациента имеется выраженное цереброваскулярное заболевание, то необходимо провести допплерографию сонных артерий.

• При наличии сопутствующих заболеваний показано применение дополнительных методов исследования.

3. Какие факторы оказывают влияние на увеличение риска послеоперационных осложнений и летальности после кардиохирургических вмешательств?

В нескольких крупных исследованиях убедительно продемонстрировано прогностическое значение следующих факторов интраоперационного риска: возраст, функция левого