желудочка, срочность выполнения вмешательства и тип операции - первичная или повторная, аортокоронарное шунтирование (АКШ) или другая операция, пол и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как диабет, заболевания дыхательной системы, почечная недостаточность, ожирение и цереброваскулярная болезнь.

4. Какие препараты следует назначить, а какие отменить в день операции?

Больщинство пациентов, направляемых на операцию, получают постоянную терапию. Больные с ишемической болезнью сердца обычно принимают ацетилсалициловую кислоту (АСК) и антиангинальные препараты (например, нитраты, р-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов), больным со снижением функции желудочка или недостаточностью клапанов могут быть назначены препараты, снижающие постнагрузку например ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), прямые вазодилататоры. Больные с аритмиями могут получать антиаритмические препараты или антикоагулянты. Более того, многие кардиологические больные страдают легочными заболеваниями, артериальной гипертонией или сахарным диабетом и принимают соответствующие лекарства.

Как правило, кардиологические и антигипертензивные препараты перед операцией не отменяют. Утренние дозы лекарства принимаются как обычно, их запивают водой. Прекращение приема р-блокаторов или антагонистов кальция может привести к синдрому отмены, усилению тахикардии и стенокардии. Отмена гипотензивного лечения может спровоцировать резкое возрастание давления и поставить больного перед уфозой возникновения ишемии. Однако имеется и несколько важных исключений из этой закономерности.

Диуретики. Многие анестетики вызывают вазодилатацию. У больных с существенным снижением внутрисосудистого объема жидкости вазодилатация может привести к гипотен-зии при введении в наркоз. Поэтому как правило, диуретики в день операции не принимают. Однако, если состояние пациента настолько тяжелое, что пропуск одного приема диуретика приведет к возникновению одышки, вероятнее всего, препарат следует оставить. Решение должно приниматься в индивидуальном порядке.

ИАПФ. Для профилактики чрезмерной вазодилатации и вероятной гипотензии во время операции некоторые анестезиологи предпочитают не назначать ИАПФ утром перед операцией. Это решение принимается, исходя из индивидуального предпочтения.

Пероральные гипогликемические препараты. В однъ операции больные ничего не едят, поэтому они не должны получать пероральные гипогликемические препараты. Инсулинзависимый сахарный диабет (I типа) и инсулиннезависимый диабет (II типа) должны контролироваться внутривенным введением глюкозы с инсулином. Как правило, для этого привлекают эндокринолога и общего терапевта или врача интенсивной терапии. Постоянно пополняются сведения о том, что более тщательный контроль за уровнем глюкозы перед операцией и во время нее существенно улучшает прогноз (в плане неврологических повреждений и инфекционных осложнений).

Антикоагулянты и дезагреганты. Решение об отмене препаратов, действующих на систему гемостаза, должно основываться на сопоставлении риска отмены терапии и увеличения риска кровотечения во время операции и после нее. Во многих центрах АСК и другие дезагреганты отменяют за несколько дней до операции. Варфарин также необходимо отменить за несколько дней до оперативного вмешательства. Если риск для пациента при отмене антикоагулянтной терапии слишком велик, можно назначить гепаринотерапию, которую останавливают непосредственно перед переводом в операционную. Так как период полувыведения гепарина короткий, то его эффект исчезнет к моменту начала операции. Большинство новых дез-агрегантов (например, антагонисты гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов) отменяют перед операцией, так как их эффект может длиться 12-24 ч после отмены. В неотложных ситуациях задача становится сложной, особенно когда пациента экстренно переводят в операционную из кардиореанимационного отделения, где он получал антикоагулянты и дезагреганты.

5. Каковы задачи премедикации? Какие препараты назначаются в качестве премедикации?

Для большинства пациентов сама мысль об операции на сердце является устрашающей. Их беспокойство может приводить к повышению концентрации катехоламинов

в крови, что вызывает тахикардию и гипертензию. У больных с нарушением коронарного кровотока такой ход событий может спровоцировать ишемию миокарда. Для уменьшения волнения пациента важное значение имеют беседы с хирургом и анестезиологом по поводу того, что следует ожидать в связи с операцией, а также применение лекарственных средств. Цель премедикации - мягкое анксиолитическое и седативное действие, при этом должны сохраняться полное сознание и рефлексы с дыхательных путей. Для достижения этой цели применяют множество лекарств. Бензодиазепины (например, мидазолам по 3-5 мг внутримышечно, лоразепам 1-2 мг под язык, диазепам по 5-10 мг внутрь) - идеальные препараты для премедикации, так как обладают выраженным успокаиваюшим действием и незначительными побочными гемодинамическими эффектами. Наркотические анальгетики (морфин, меперидин) характеризуются хорошим седативным эффектом и также могут быть использованы для премедикации, но способны подавлять дыхание и должны использоваться с осторожностью при назначении пожилым больным и пациентам с тяжелыми заболеваниями дыхательных путей. Во многих медицинских центрах некоторых пациентам в составе премедикации вводят большие транквилизаторы, которые оказывают седативное действие и наряду с этим имеют тенденцию к расширению сосудов. Поэтому они относительно противопоказаны больным со значительными коронарными стенозами (например, при тяжелой обструкции ствола левой венечной артерии) или стенозами клапанов (аортального или митрального). Наконец, поскольку премедикация может увеличить вероятность гиповентиляции (и, вероятно, гипоксических эпизодов), то одновременно следует подумать о назначении пациенту кислорода (например, со скоростью 3 л/мин через носовые катетеры).

6. Как долго должен пациент голодать перед плановой операцией и анестезией?

Аспирация желудочного содержимого в легкие - крайне тяжелое осложнение с высокой вероятностью летального исхода. В идеале перед плановой операцией желудок пациента должен быть пуст Если аспирация возникает во время вводного наркоза, аспирируемое желудочное содержимое содержит плотные частицы, объем аспирата более 0,25 мл/кг или рН желудочного содержимого <2,5, то риск неблагоприятного исхода увеличивается многократно. В литературе имеются указания на то, что минимальная продолжительность предоперационного голодания составляет 6 ч (твердая или густая пища), гомогенные жидкости (например, воду или яблочный сок) нельзя принимать за 2 ч. Больным с клинически выраженным реф-люксом можно назначить несыпучие антациды (например, цитрат натрия), внутривенные Нз-гистаминоблокаторы (например, ранитидин или фамотидин) или прокинетики (например, метоклопрамид). Для снижения риска аспирации у таких пациентов может быть модифицирована техника вводного наркоза.

7. Каковы цели вводного наркоза? Какие препараты следует использовать?

Цель вводного наркоза - достижение бессознательного состояния пациента и защита его дыхательных путей при поддержании стабильной гемодинамики и удовлетворительной оксигенации крови. Для этого используют различные комбинации препаратов, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Наркотические анальгетики (например, фентанил или суфентанил) обладают выраженным обезболивающим эффектом и при назначении в достаточно высоких дозах обеспечивают наркоз с минимальным подавлением функций миокарда и гипотензивным эффектом. Однако они не вызывают достаточной амнезии. Бензодиазепины способны вызывать сон и глубокую амнезию, и их часто сочетают с наркотиками. Для вводного наркоза нередко применяют тиопентал натрия и пропофол, которые в зависимости от вводимой дозы могут подавлять функции миокарда и снижать давление, поэтому в кардиохирургии их следует использовать с осторожностью. Предпочтительнее внутривенное введение этомидата, имеющего очень хорошие гемодинамические характеристики. После утраты сознания для облегчения интубации трахеи и обеспечения расслабленного состояния мышц во время операции вводят миорелаксанты.

8. Могут ли «проблемные» дыхательные пути затруднить ведение кардиохирургического пациента?

Первым пунктом базовой поддержки жизнедеятельности является обеспечение проходимости дыхательных путей. Известное или подозреваемое сложное строение дыхательных путей больного всегда является проблемой для анестезиолога, так как неспособность обеспечения их проходимости (интубации трахеи) во время вводного наркоза может быстро обернуться катастрофой как для пациента, так и для анестезиолога. Особенно это важно для здоровья пациента. Поэтому больных с подтвержденным или подозреваемым сложным строением дыхательных путей интубируют при сохранном сознании под действием седативных средств и при местном обезболивании. Целью вводного наркоза у кардиохирургических пациентов является поддержание стабильного состояния гемодинамики и профилактика тахикардии и ишемии. Интубация пациента, находящегося в сознании, может пойти в разрез с этими целями, однако это лучше, чем апноэ, гипоксия, гиповентиляция и повреждение головного мозга, которые могут возникнуть из-за неудавшейся интубации больного, находившегося в состоянии миорелаксации. Аккуратное местное обезболивание и оптимальный седативный эффект помогают уменьшить нежелательное воздействие интубации в состоянии сознания на сердечно-сосудистую систему.

9. Опишите подходы к интраоперационному лечению ишемии миокарда.

Ишемия возникает в результате несоответствия между доставкой кислорода к миокарду и потребностями сердца в кислороде. Этот дисбаланс может быть вызван как повышением потребности, так и снижением доставки в результате вазоспазма. Интраоперационная ишемия встречается часто (в некоторых исследованиях до 40% от общего числа случаев). Большая часть всех ишемических эпизодов остается немой (т.е. не приводит к гемодинамическим нарушениям), поэтому так важно тщательное мониторирование состояния пациента. Если на ЭКГ возникают изменения ST или на ЧПЭ - аномалии подвижности стенки желудочка, следует сделать все возможное для восстановления баланса между потребностью и доставкой кислорода. У больных без существенного снижения частоты сердечных сокращений (при крайней степени брадикардии требуется временная электрокардиостимуляция или введение препаратов, увеличивающих ЧСС) общие принципы лечения ишемии миокарда сводятся к оптимизации уровней артериального давления и ЧСС.

Если АД низкое, то для улучшения коронарной перфузии его следует поднять. В такой ситуации часто назначают вазопрессоры (например, фенилэфрин), так как они повышают АД, не увеличивая частоту и силу сердечных сокращений (каждый из этих факторов может привести к увеличению минутного потребления кислорода миокардом [МуОг]). Разумеется, при избыточном увеличении системного сосудистого сопротивления возможно повышение напряжения стенки сердца и потребления кислорода, чего следует избегать.

Если артериальное давление высокое, а частота сердцебиений повышена (или даже нормальна), можно применять Р-блокаторы. Препараты этого класса обладают двумя основными эффектами: 1) снижают частоту и силу сердечных сокращений и величину ЫО-, 2) увеличивают продолжительность диастолы (основной приток крови к левому желудочку приходится на диастолу) и улучшают тем самым доставку кислорода к миокарду. Во время операций часто применяют короткодействующие р-блокаторы (например, эсмолол, период полувыведения которого составляет около 9 мин), так как имеется возможность титрования их эффекта в зависимости от быстро меняющейся ситуации в операционной.

Нитроглицерин также приносит пользу при назначении для лечения ишемии миокарда. Во-первых, он действует как прямой коронародилататор, улучшающий доставку кислорода к миокарду Во-вторых, нитроглицерин расширяет емкостные сосуды (вены) легких, снижает конечно-диастолическое давление (натяжение стенки) и объем левого желудочка, что также приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Однако нитроглицерин расширяет и периферические сосуды (артерии и вены), что может вызвать гипотензию. Для лечения ишемии часто нитроглицерин сочетают с вазопрессорами. При длительном применении нитроглицерина у больных может развиться тахифилаксия (толерантность) к препарату.