10. Как лечить гипотензию, возникшую после отключения от аппарата искусственного кровообращения?

Системной кровяное давление зависит от величины сердечного выброса (СВ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). СВ, в свою очередь, зависит от ЧСС и ударного объема, определяемого величинами сократимости миокарда, пред- и постнагрузки. Перед отсоединением от аппарата искусственного кровообращения (АПК) хирург и анестезиолог должны убедиться в том, что у больного имеются адекватный ритм и ЧСС и что включен аппарат искусственной вентиляции легких (гиперкапния и гипоксия делают отключение от ЛИК невозможным). Гематокрит должен быть в пределах нормальных значений, так как анемия ставит сердце под удар.

Если после отсоединения от АИК артериальное давление низкое, то можно отрегулировать три основных показателя: преднафузку, постнагрузку и сократимость. При любом що-ковом состоянии прежде всего обращают внимание напреднагрузку, которую можно оценить по величине диастолического давления в легочной артерии или давлению заклинивания легочной артерии, если в ней установлен легочный катетер. Кроме того, возможна прямая визуализация левого желудочка (при помощи ЧПЭ). Быстрее всего объем внутри сосудистой жидкости можно восполнить введением растворов через аортальную канюлю, их также можно вводить через крупный венозный катетер.

Если АД остается низким, несмотря на адекватную преднафузку (диастолическое давление в легочной артерии 18-20 мм ртст при условии ранее нормального давления в легочной артерии и отсутствии тяжелого нарущения растяжимости левого желудочка), необходимо оценить сократимость. СВ можно измерить прямым методом термодилюции, сократимость желудочков - визуализировать с помощью ЧПЭ. Если сократимость снижена, назначают инотропные средства. Можно воспользоваться разными препаратами или их комбинациями, выбор конкретной схемы лечения зависит от предпочтений врача и руководства лечебного учреждения. В описанной ситуации целесообразно применять, например, адреналин, допа-мин, добутамин и милринон.

Если артериальное давление продолжает оставаться сниженным, несмотря на адекватную преднафузку и сократимость миокарда, проблема заключается в низком ОПСС. Необходимо назначать вазопрессоры: фенилэфрин (селективный а-агонист) или норадреналин (агонист а- и р-рецепторов). Если проблема заключается в изолированной недостаточности правого желудочка, может потребоваться введение легочного вазодилататора, например нитроглицерина или оксида азота. В некоторых центрах при отключении больного от АИК рутинно вводят кальций, обладающий вазопрессорной и слабой инотропной активностью, однако с учетом возможного усиления реперфузионного повреждения миокарда под действием кальция, его использование постепенно снижается.

Такой алгоритм, преднафузка-сократимость-постнафузка, применяется в течение всего периода после отсоединения от АИК до момента доставки больного с палату интенсивной терапии.

Однако если, несмотря на все эти меры, нарастает сердечная недостаточность, то может потребоваться возврат к искусственному кровообращению для установки дополнительных щунтов, увеличения времени реперфузии или использования внутриаортальной баллонной контрапульсации (ВАБК).

11. Каковы потенциальные осложнения назначения протамина?

Протамин - поликатионный белок, добываемый из семенной жидкости лосося. В клинической практике его применяют для нейтрализации антикоагулянтного действия гепарина после искусственного кровообращения. Доза протамина различается в разных лечебных учреждениях: в некоторых из них ориентируются по нейтрализационному протаминовому отнощению, в других рассчитывают дозу в зависимости от массы тела больного (обычно около 2-4 мг/кг), в-третьих - на каждые 1000 ЕД гепарина вводят 10 мг протамина. После введения первой дозы протамина измеряют время образования кровяного сгустка и при необходимости вводят дополнительные количества препарата. Описаны три типа побочных эффектов протамина:

1. Выделение гистамина и гипотензия. Эта реакция встречается часто, но она преходящая. Кровяное давление быстро спонтанно нормализуется, но в некоторых случаях может потребоваться восстановление объема плазмы или введения вазопрессоров. Гипотензия больше выражена у пациентов с дефицитом внутрисосудистого объема, поэтому протамин всегда необходимо вводить медленно.

2. Легочная гипертензия. Эта реакция повышенной чувствительности развивается из-за тяжелой легочной вазоконстрикции, опосредованной выделением тромбоксана и анафило-токсина С5а. Она может быть как легкой, так и тяжелой, в крайних случаях развивается пра-вожелудочковая недостаточность. Этот тип реакций встречается редко.

3. Анафилактическая реакция/типа. Этот редкий тип реакций описан у пациентов, которым ранее вводился протамин (например, при предыдущих операциях на сердце, при гемодиализе), а также у больных сахарным диабетом, получающих нейтральный протамин-инсу-лин Хагедорна. В этих случаях существуют альтернативы назначению протамина, но они выходят за пределы настоящего обсуждения.

12. Какие методики могут применяться для минимизации потребности в интраоперационном переливании крови?

Кардиохирургические операции сопряжены с частыми переливаниями крови (в некоторых центрах до 60-80%). При повторных вмешательствах, исходной анемии или небольших размерах тела пациента (минимальный объем для заполнения контура АИК и эффект гемо-дилюции больше у пациентов с малым объемом циркулирующей крови) этот показатель выше. Молодые здоровые люди могут без вреда для здоровья переносить снижение гематокри-та до 20% или даже ниже, у них недостаток кислородтранспортной функции крови компенсируется увеличением сердечного выброса (доставка кислорода = СВ • концентрация кислорода). Больные с тяжелыми формами ИБС могут быть неспособны к аналогичному увеличению СВ (или при развитии этой реакции оказываются в условиях ишемии миокарда); следовательно, им требуется большая кислородтранспортная способность крови. Для таких пациентов более подходящим является уровень гематокрита в 27%. Переливания крови могут сопровождаться осложнениями, иногда опасными для жизни (например, иммунологические реакции, развитие иммунодефицита, инфекционные осложнения). Следует сделать все возможное для сокращения объема препаратов крови, переливаемых больному во время операции. Для этого можно применить несколько подходов.

Предоперационная заготовка аутологичной крови. Перед плановой операцией пациенты сдают кровь, после этого происходит восстановление утраченных эритроцитов, и к моменту операции уровень гематокрита у них практически нормален. Максимальное количество доз крови, которое может быть заготовлено от данного больного, зависит от исходного уровня гематокрита и общего состояния, чаще всего удается получить 2-3 дозы цельной крови. С учетом компенсаторного увеличения сердечного выброса (и увеличения потребности миокарда в кислороде) для поддержания доставки кислорода организму следует тщательно взвешивать риск заготовки донорской крови и увеличение вероятности ишемии. При сдаче крови все больные должны получать препараты железа с целью поддержания внутренних запасов организма. Для стимуляции эритропоэза заготовку крови можно сочетать с назначением эритро-поэтина. Этот метод дорогостоящ, но способен эффективно снижать потребность в переливании чужеродной крови.

Реинфузию крови осуществляют посредством сбора крови из операционного поля, отделения эритроцитов от плазмы крови, отмывки эритроцитов и их накопления в специальном мешке. Таким образом, во время операции можно частично восполнить кровопотерю, но только эритроцитарную, так как тромбоциты и факторы свертывания крови утрачиваются. В некоторых центрах осуществляют реинфузию крови, отходящей по плевральным дренажам в послеоперационном периоде. Этот метод вызывает массу споров, в литературе высказываются сомнения относительно его безопасности, так как отделяемое по плевральным дренажам может содержать медиаторы воспаления, которые нарушат процесс восстановления пациента.

Изоволемическая гемодилюция - методика, при которой в самом начале операции анестезиолог забирает одну дозу цельной крови (или более) от пациента, после чего внутрисосуди-стый объем восполняется введением кристаллоидных и коллоидных растворов. Этот метод позволяет добиться двух основных эффектов: во-первых, кровопотеря во время операции происходит за счет разведенной крови с меньшей утратой эритроцитов; во-вторых, кровь, забранная в начале операции, содержит факторы свертывания и высококачественные тромбоциты, не проходившие через контур АИК. Это позволяет улучшить гемостаз после отключения от искусственного кровообращения. Однако имеются и недостатки этого метода: избыточная гемодилюция может привести к неадекватной доставке кислорода к тканям и ишемии миокарда. Более того, для подцержания изоволюмического состояния могут потребоваться йнфузии больших объемов кристаллоидов и коллоидов, которые в дальнейшем пациент должен будет экскретировать.

Тщательный гемостаз во время операции всегда имеет основное значение для снижения потребности в трансфузии.

Использование заменителей эритроцитов или кислородотерапии все еще остается на стадии эксперимента и не может широко применяться в клинической практике.

13. Каково значение местного обезболивания в кардиохирургии?

Местная анестезия или аналгезия - процесс блокирования афферентной болевой им-пульсации к мозгу, без системного действия препаратов. Для этих целей применяют несколько видов нейроаксиальных (например, спинномозговая или эпидуральная) или проводниковых (например, межреберная, бедренная, плечевая) блокад. В кардиохирургии, учитывая щирокое распространение ранней экстубации, все чаще применяют эпидуральное и интрате-кальное введение наркотических препаратов. При грудной эпидуральной анестезии устанавливают небольшой катетер в эпидуральное пространство грудного отдела спинного мозга и вводят в него небольшие дозы местных анестетиков для полной блокады афферентной болевой импульсации из операционной раны. Интратекальное введение наркотиков - однократное введение наркотического вещества (чаще всего, морфина) в цереброспинальную жидкость перед началом операции. Полная доза наркотиков, вводимых местно, гораздо меньше дозы, необходимой при системном введении.

Основным преимуществом местного применения обезболивающих препаратов является эффективное обезболивание и снижение общей дозы и частоты побочных эффектов вводимого препарата (подавление дыхания, дремота, гемодинамическое воздействие). Недостатками местного применения обезболивающих средств можно считать более длительное время, затрачиваемое на их введение, и некоторый (невысокий) риск образования эпидуральных гематом у больных, получающих антикоагулянты. Доминируют ли эти недостатки над перечисленными преимуществами, остается предметом горячих споров.

14. Что такое ускоренное ведение? Как метод обезболивания влияет на время экстубации?

Ускоренное ведение - процесс, при котором пациента экстубируют уже в течение первых часов после операции. Такие больные могут раньше покидать отделение интенсивной терапии и требуют меньше ухода. Это приводит к уменьшению сроков госпитализации и снижает стоимость лечения. Сверхбыстрое сопровождение означает экстубацию уже в операционной в конце вмешательства. Выявлено, что ранняя экстубация может быть безопасной и не сопровождаться нежелательными явлениями, но для этого требуются слаженные действия всех членов бригады: хирургов, анестезиологов и персонала отделения интенсивной терапии. Хирургическая бригада должна тщательно отбирать кандидатов для ранней экстубации и использовать оттеченную хирургическую технику во время операции. Для анестезиолога ранняя экстубация означает ограничение в использовании препаратов длительного действия, чтобы пациент мог быстро восстанавиться от наркоза после операции. Сестринский уход также должен быть адаптирован к новым задачам - в палате интенсивной терапии не следует чрезмерно вводить седативные средства. Важными элементами являются контроль водного обмена, активное лечение гипотермии еще в операционной и по прибытии в палату