27. Анестезия при операциях на митральном и аортальном клапанах сердца 147

щихся волокон. Эти компенсаторные изменения существенно нарушают зависимость между давлением в левом желудочке и его объемом. Например, концентрическая гипертрофия левого желудочка при АС нарушает диастолическую податливость и зависимость между конеч-но-диастолическими давлением и объемом. При МС имеющаяся дисфункция левого желудочка может оставаться нераспознанной до операции, так как он защищен от нормальной преднагрузки за счет поражения клапана. Хроническое повышение общего периферического сопротивления сосудов, наблюдаемое при МС, приводит либо к дилатации правого желудочка, либо к недостаточности трехстворчатого клапана. Анестезиолог должен понимать сущность этих компенсаторных механизмов и определять границы допустимых значений параметров, индивидуальных для каждого больного.

9. Удается ли вызвать обратное развитие этих компенсаторных изменений после хирургической коррекции поражения клапана?

Реакция на коррекцию клапанного порока может быть различной. При некоторых остро возникших ситуациях хирургическое лечение позволяет восстановить нормальную гемодинамику Чаще наблюдается нарушение функции желудочка, связанное с сопутствующей ишемией или гипертрофией миокарда. Эти компенсаторные механизмы нарушают зависимость давление-объем. Некоторые из отклонений (например, легочная гипертензия) со временем исчезнуть.

10. Применимы ли «нормальные значения» гемодинамических параметров к пациентам с пороками клапанов?

Из-за сложных компенсаторных механизмов и их взаимодействия с клапанным пороком универсальных нормальных значений всех гемодинамических параметров для всех пациентов не существует. Анестезиолог сам определяет границы оптимальных значений гемодинамических величин в каждом конкретном случае. Часто их приходится пересматривать после операций в условиях искусственного кровообращения, принимая во внимание широкий диапазон возникающих компенсаторных механизмов. Анестезиолог должен осуществлять постоянный гемодинамический мониторинг для определения адекватности СВ и титровать дозировки сильных анестетиков и вазоактивных препаратов для оптимизации СВ и УО.

И. Почему анестезиолог вынужден так долго вводить анестетики и вазоактивные препараты во время вводного наркоза?

Общие анестетики подавляют автономную нервную систему и снижают выделение ка-техоламинов. Возникающее из-за этого падение ЧСС, сократимости миокарда, пред-и постнагрузки может снижать АД, особенно при высоких уровнях катехоламинов. Стрес-сорное воздействие интубации способно вызвать резкий выброс катехоламинов, чему не всегда могут воспрепятствовать даже анестетики. Больным с ишемической болезнью сердца во время вводного наркоза можно назначить мощные р-блокаторы. Однако при тяжелом клапанном поражении сердца, в особенности при постоянно низком СВ, для поддержания перфузионного давления может быть необходим высокий уровень катехоламинов в крови. Такие больные (особенно при тяжелом МС) особенно чувствительны к действию мощных общих обезболивающих препаратов, и назначение р-блокаторов становится опасным. Так как при постоянно пониженном СВ время циркуляции препаратов значительно увеличивается, во избежание относительной передозировки во время вводного наркоза сильнодействующие препараты следует вводить медленно. Старая присказка гласит: «При митральном стенозе не торопись; если тебе показалось, что ты уже достаточно осторожен, снизь скорость еще!».

12. Влияют ли анестетики на ключевые детерминанты СВ?

Преднагрузка. Мощные ингаляционные анестетики вызывают вазодилатацию и депрессию миокарда. Поэтому происходит уменьшение венозного возврата и застой крови в емкостных сосудах. В большинстве случаев больным с клапанным поражением требуется адекват-

ная или высокая преднагрузка для поддержания СВ. Таким образом, при увеличении венозного объема крови может возникнуть гипотензия.

Постнагрузка. Системная вазодилатация, вызванная ингаляционными анестетиками, уменьшает постнагрузку на левый желудочек. Снижение сопротивления току крови из левого желудочка может быть уместно при аортальной или митральной недостаточности, но при стенозах, когда для поддержания коронарной перфузии необходимо высокое сосудистое сопротивление, эффект может быть обратным. Неадекватность коронарного кровотока способна привести к ишемии миокарда и вторичному снижению СВ.

Сократимость. Все ингаляционные анестетики (например, изофлюран, галотан) вызывают дозозависимое подавление сократительной функции миокарда. Прочие препараты (например, опиоиды) оказывают минимальное влияние на сократимость миокарда. При об-структивных поражениях клапанов (например, митральном или аортальном стенозе) анестезиолог должен титровать дозы опиатов и бензодиазепинов для введения пациента в бессознательное состояние с минимальным ущербом для гемодинамики.

Частота сердечных сокращений. Некоторые ингаляционные анестетики вызывают брадикардию, которая приводит к значительному снижению СВ. Большие дозы опиоидов (например, фентанила) повышают активность блуждающего нерва и применяются для поддержания брадикардии и минимизации потребления кислорода миокардом. Напротив, другие анестетики вызывают вазодилатацию (ингаляционные препараты) и рефлекторную тахикардию. Если эти эффекты желательны, то анестезиолог подбирает их дозу в зависимости от заполнения левого желудочка и СВ. Для создания сбалансированного гемодинамического эффекта необходимо комбинирование эффектов нескольких препаратов. Хороший пример такого сочетания - совместное введение миорелаксанта панкурония бромида и фентанила. Первый препарат обладает ваголитическим действием и при монотерапии вызывает тахикардию. Ваготони-ческое действие фентанила нейтрализует этот нежелательный эффект и обеспечивает сбалансированную ЧСС при вводном наркозе у большинства пациентов с заболеваниями сердца.

13. Целесообразность использования катетеров легочной артерии остается спорной. Каковы преимущества и недостатки этого метода при клапанных пороках?

У пациентов с дефектами клапанов сердца имеются сложные нарушения гемодинамики, и давление заполнения правых камер сердца (центральное венозное давление) может не отражать конечно-диастолическое давление в левом желудочке. Благодаря возможности измерять давление заклинивания легочной артерии катетер легочной артерии помогает измерить конечно-диастолическое давление в левых камерах. Используя метод термодилюции, можно измерить СВ и рассчитать УО. Эта операция важна и в послеоперационном периоде. Соответствие давления заклинивания легочной артерии и конечно-диастолического давления левого желудочка (истинной преднагрузки) означает нормальную податливость левого желудочка, нормальное состояние митрального клапана и отсутствие значимой обструкции левого предсердия или легочных сосудов. Некоторые критики указывают на то, что такие условия не соблюдаются при клапанном поражении сердца и что давление заклинивания в легочной артерии может быть неверно интерпретировано. Неподатливость левого желудочка, тяжелый митральный стеноз или недостаточность, обструкция на уровне левого предсердия или легочных сосудов - все это приводит в переоценке истинной преднагрузки, если ориентироваться по давлению заклинивания в легочной артерии. Более того, значимое поражение митрального или аортального клапанов, в особенности в сочетании с повышением общего периферического сопротивления сосудов, часто сопровождаются недостаточностью трехстворчатого клапана, что делает метод термодилюции ненадежным.

14. Какова роль чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ) в интраоперационном ведении больного с клапанным пороком? Может ли этот метод полностью заменить катетеры легочной артерии?

ЧПЭ обеспечивает изображение сердца и крупных сосудов в режиме реального времени. В настоящее время она является золотым стандартом интраоперационной диагностики состояния клапанов сердца. В операционной ЧПЭ чаще всего используют с двумя целями:

28. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПОЛНОЙ РЕВАСЬСУЛЯРИЗАЦИИ СЕРДЦА БЕЗ ИС1СУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Nader D. Nader, M.D., Ph.D.

1. Что такое ОРСАВ?

ОРСАВ (от англ. off-pump coronary artery Z>ypass - коронарное шунтирование при естественном кровообращении) - метод реваскуляризации миокарда при естественном кровообращении, т.е. без использования аппарата искусственного кровообращения (АИК). Исходно концепция реваскуляризации миокарда заключалась в использовании искусственного кровообращения. Vinberg первым попытался улучшить кровоснабжение миокарда левого желудочка, имплантируя внутреннюю грудную артерию в толщу мышечной ткани. Sabiston выполнил первое коронарное шунтирование, наложив анастомоз между внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии. Однако развитие и прогресс экстракорпорального кровообращения привели кардиохирургов к использованию АИК для создания бескровного и неподвижного операционного поля для выполнения аортокоронарного шунтирования (АКП1). Недавно вновь возник интерес к старым методам лечения, и все больше хирургов стараются выполнять реваскуляризацию миокарда без применения искусственного кровообращения.

2. Какие пациенты являются кандидатами на ОРСАВ?

Из-за технических сложностей, связанных с освоением АКШ без искусственного кровообращения, использование этого метода исходно ограничивалось операциями на легко доступных сосудах сердца, без внешних манипуляций на самом органе. Исключение искусственного кровообращения важно для больных с патологией печени, с вероятной послеоперационной коагулопатией или риском повторных вмешательств. По мере улучшения

1. В качестве диагностического метода ЧПЭ позволяет получить высококачественное изображение структуры и функции клапанов сердца непосредственно в момент операции, так что можно обнаружить признаки прогрессирования существующего заболевания и диагностировать новое. На основании данных ЧПЭ принимают решение о протезировании клапана, меняют план хирургического вмешательства. После замены патологически измененного клапана можно немедленно детально обследовать протез и при необходимости предпринять дальнейшие шаги.

2. Как средство мониторирования состояния больного ЧПЭ позволяет непосредственно наблюдать процесс заполнения и сокращений левого желудочка, причем независимо от сложных взаимоотношений между давлением и объемом. Анестезиолог может принимать решения на основании изображения, полученного в режиме реального времени, и контролировать результаты своих действий. В результате в некоторых медицинских центрах вместо катетеров легочной артерии применяют ЧПЭ при многих типах операций на сердце. ЧПЭ является несколько менее инвазивным методом, однако его применение редко удается продолжать дольше, чем в непосредственном послеоперационном периоде. Поэтому ЧПЭ никогда не вытеснит полностью катетеризацию сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kaplan JA (ed): Cardiac Anesthesia, 4th ed. Philadelphia, W.B.Saunders, 1999.

2. Miller RD (ed): Anesthesia, 5th ed. New York, Churchill Livingstone, 2000.

3. Otto CM (ed): The Practice of Clinical Echocardiography, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2002.