Главная -> Книги

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) ( 45 ) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104) (45)

хирургической техники стал возможным доступ к задним ветвям венечных сосудов без гемо-динамических нарушений. Следовательно, ОРСАВ следует выполнять всем больным, если только у них не отмечается высокая чувствительность к манипуляциям на сердце, которую невозможно скорригировать.

3. В чем преимущества реваскуляризации на работающем сердце?

Ишемические осложнения со стороны сердца и головного мозга вызываются триадой: воспаление, свертывание крови и ишемия. Снижение травматизации, достигаемое при минимально инвазивном прямом АКШ, исходно обеспечивалось типом разреза при выполнении боковой торакотомии (боковая торакотомия пришла на смену стернотомии). Искусственное кровообращение является основной причиной активации нейтрофилов и повреждения интимы, которое ведет к окклюзии мелких и средних артерий и дальнейшему прогрессированию повреждения миокарда и нервной ткани. Однако большинство специалистов в настоящее время полагают, что инвазивность связана и с самой операцией АКШ. Частота неврологического повреждения после АКШ в условиях искусственного кровообращения составляет 5%. Едва заметные изменения поведения и неврологического статуса чаще отмечаются после использования АИК, даже если нет клинически выраженных неврологических дефектов. Снижение активности воспалительного ответа уменьшает агрегационную активность тромбоцитов и предотвращает окклюзию новых шунтов. Кроме более благоприятных неврологических исходов, операция ОРСАВ сопровождается еще и меньшей потребностью в переливаниях крови. Более того, у больных, которым АКШ выполняли в условиях естественного кровообращения, минимальна степень нарушения активности факторов свертывания и тромбоцитов.

4. Чего ожидают больные от ОРСАВ?

Концепция малоинвазивной хирургии родилась в связи с потребностью в ней хирургов и пациентов. Как больной, так и врач полагают, что уменьшение травматизации тканей со стороны аппарата искусственного кровообращения (АИК) обеспечит раннюю мобилизацию пациента и скорейшую его выписку домой. Снижение потребности в искусственной вентиляции легких, интенсивной терапии и продолжительности госпитализации являются основными задачами хирурга. Пациенты рассчитывают на более раннюю экстубацию, снижение потребности в переливании крови и более эффективное подавление боли.

5. Как ОРСАВ непосредственно влияет на анестезиологическое пособие?

План анестезиологического пособия должен быть индивидуализирован для конкретного пациента. Как и при любом другом оперативном вмешательстве, бдительное наблюдение за состоянием пациента - основа анестезиологической помощи. В случае операций на сердце особенно важно избегать ишемии миокарда и поддерживать стабильную гемодинамику. Интраоперационная ишемия миокарда является непосредственным результатом несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Основополагающие детерминанты потребности в кислороде - частота сердечных сокращений (ЧСС), сократимость миокарда, пред- и постнагрузка. Из этих параметров наиболее важным и клинически регулируемым является ЧСС. Хотя в практику введены новые стабилизирующие устройства, которые уменьшают внешнее давление и, следовательно, влияют на отток крови из правого желудочка, снижая таким образом венозный возврат, гемодинамические отклонения все же более выражены при ОРСАВ, чем в условиях искусственного кровообращения, и требуют всего внимания анестезиолога. Периоды стабильности, имеющиеся при экстракорпоральной циркуляции, здесь отсутствуют.

6. С помощью каких устройств осуществляют мониторинг?

Основной задачей во время АКШ является обеспечение адекватного коронарного кровотока. Параметры потока лучше всего оценивать с помощью постоянного допплеровского мо-ниторирования проходимости шунтов. Стандартный объем мониторирования во время



АКШ включает ЭКГ в двух отведениях (И и V5), пульсоксиметрию, капнометрию, измерение температуры тела и неинвазивное измерение артериального давления. В дополнение к стандартному мониторированию при выполнении коронарной реваскуляризации важно использовать артериальный катетер. Также следует контролировать измерения давления заполнения (через катетер легочной артерии или центральный венозный катетер), так как динамика этих параметров дает ценную информацию. Однако некоторые авторы ставят под сомнение необходимость катетеризации легочной артерии. Ценность и надежность получаемых с ее помощью параметров снизились после внедрения в практику постоянных мониторов сердечного выброса. Эти устройства позволяют часто выполнять повторные анализы сердечной деятельности во время операции. Но при этом следует понимать, что показатели снимаются не в режиме реального времени. При определении насыщения венозной крови кислородом задержка составляет 30 с, при измерении сердечного выброса - 2-6 мин. Постоянное монито-рирование насыщения венозной крови кислородом дает бесценную информацию во время периодов гипотензии. Общая закономерность такова, что больные хорошо переносят непродолжительные периоды гипотензии (систолическое давление <80 мм рт.ст), пока насыщение венозной крови кислородом поддерживается выше 60%.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) дает важную информацию во время ОРСАВ, непрерывная визуализация движений стенки желудочка - чувствительный показатель состояния миокарда. Можно определять объемный статус больного и использовать ЧПЭ как проводник для введения жидкостей и возмещения объема. При чреспищеводном мониторировании легко можно заметить функциональную регургитацию митрального клапана во время подъема сердца с целью реваскуляризации заднего сосуда (например, огибающей артерии или тупоугольной ветви). В некоторых случаях ЧПЭ позволяет отказаться от катетеризации легочной артерии и вместе с центральным венозным катетером может использоваться для полного сердечно-сосудистого мониторирования. Основным недостатком ЧПЭ является потребность в дополнительном специалисте (кроме анестезиолога).

7. Каким образом можно снизить потребность миокарда в кислороде?

Во время коронарной реваскуляризации пациенты, безусловно, страдают от несоответствия между доставкой кислорода к миокарду и его потребностями. Основной задачей анестезиолога должно стать восстановление баланса между доставкой и потребностью в кислороде в исходно ишемизированном сердце. Основными пунктами являются профилактика тахикардии и гипертензии при интубации, разрезе кожи и стернотомии. Основные методы предотвращения симпатического ответа - это адекватность анестезии и аналгезии. С введением методик ранней экстубации и применения малых доз наркотических веществ для обезболивания значение этих мер, как правило, недооценивают Для обеспечения достаточной глубины наркоза и обезболивания при коротком сроке восстановления от анестезии показано использование наркотиков ультракороткого действия, таких как ремифентанил. Добавление короткодействующих р-блокаторов (например, эсмолола по 0,5 мг/кг) во время интубации и выполнения разреза также помогает офаничить тахикардию и снизить потребность миокарда в кислороде при процедурах ОРСАВ. Все более широко используются агонисты а2-ад-ренорецепторов, которые назначаются перед операцией как седативные и анксиолитические средства. Недавно опубликованные результаты мета-анализа, выполненнного Nishina с со-авт, свидетельствуют о том, что клофелин, назначенный перед вмешательством или во время него, снижает степень ишемии миокарда у больных с ИБС из группы высокого риска как при кардиохирургических, так и при любых других операциях.

8. Каковы отличия вводной и поддерживающей фаз наркоза у больных во время ОРСАВ?

Вводный этап при ОРСАВ ориентирован на скорейшее восстановление и в то же время должен обеспечивать адекватный уровень анестезии для подавления тахикардической и ги-пертензивной реакции на ларингоскопию и интубацию трахеи. Быстродействующие препараты со снотворным эффектом (например, пропофол или этомидат) сочетают с умеренными дозами наркотиков (фентанил или суфентанил). Выбор препаратов для вводного наркоза



зависит от предоперационного состояния миокарда. При сниженной его функции для обеспечения гемодинамической стабильности и профилактики гипотензии предпочтение отдают этомидату, а не пропофолу. Если перед началом вводного наркоза применялась проводниковая анестезия, следует соответственно изменить дозу вводимых наркотических препаратов. Не рекомендуется быстрое выполнение вводного наркоза, исключение составляют больные с тяжелой регургитацией и риском аспирационных осложнений. Даже в ситуациях, когда достигнут удовлетворительный контроль, быстрый вводный наркоз увеличивает потребление миокардом кислорода и ишемию. В таких ситуациях риск аспирации можно уменьшить, подняв голову пациента.

9. Какие миорелаксанты следует применять при ОРСАВ?

При вводном наркозе, как правило, назначают недеполяризующие миорелаксанты, однако при подозрении на «проблемные» дыхательные пути в качестве компонента быстрого вводного наркоза следует предпочесть сукцинилхолин. Важна продолжительность действия препарата. Панкуроний, введенный в начальной дозе, обычно к концу операции метаболи-зируется. Некоторые анестезиологи предпочитают использовать более короткодействующие недеполяризующие миорелаксанты, в том числе если требуется пролонгирование миорелак-сирующего эффекта панкурония. При постоянном наблюдении за степенью нейромышеч-ной блокады для ОРСАВ можно использовать практически все миорелаксанты. Для выбора миорелаксанта важна предоперационная оценка функции почек. Если уровень креатинина повышен, не следует назначать панкуроний, который выводится преимущественно с мочой. В таких случаях более предпочтительно применение цизатракурия.

10. Опишите искусственную вентиляцию легких при ОРСАВ.

Во время операции кислород назначают с целью восполнения его запасов в организме и коррекции дисбаланса потребление-доставка. Обычно игнорируют факт участия молекулярного кислорода в образовании активных форм кислорода и других провоспалительных медиаторов при реперфузионном повреждении. Такой тип воспалительного повреждения часто наблюдается при операциях коронарной реваскуляризации. Забор внутренней грудной артерии требует тщательности во избежание повреждения vasa vasorum. Уменьшение объема вентиляции во время этой процедуры может улучшить хирургический обзор раны и облегчить манипуляции. Очевидно, что для обеспечения адекватной вентиляции альвеол должна быть отрегулирована частота дыхательных движений. Если ОРСАВ выполняется через срединную торакотомию, то для улучшения обзора операционной раны рекомендуется использовать двухпросветные интубационные трубки и осуществлять вентиляцию только одного легкого. В такой ситуации также могут быть использованы трубки с клапаном.

11. Как планировать интраоперационное и послеоперационное обезболивание?

Аналгезия является важной составляющей сбалансированного анестезиологического пособия. При работе с пациентами, исходно находящимися в условиях ишемии миокарда, ее значимость возрастает. Интраоперационная боль вызывает увеличение поглощение кислорода и резкий скачок в потребности миокарда в кислороде из-за тахикардии и гипертензии. Поэтому при коронарной реваскуляризации обезболиванию должно уделяться особое внимание. Кроме того, адекватный контроль болевых ощущений позволяет осуществлять более глубокое дыхание и более эффективное откашливание, что имеет важное значение для функционирования дыхательной системы. Ранняя экстубация и отключение от ИВЛ невозможны без эффективной аналгезии.

Качество обезболивания в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах улучшается при интратекальном введении опиатов (смесь 1 мг/кг фентанила и 7 мг/кг очищенного морфина). С применением этой техники до 75% пациентов удается экстубировать непосредственно в операционной. Интратекальное введение опиатов обеспечивает более плавный переход от операции к послеоперационному периоду, снижает частоту послеоперационных осложнений, связанных с болевыми ощущениями, в особенности при сочетанном применении



(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) ( 45 ) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104)