с короткодействующими опиатами, вводимыми интраоперационно. Самообезболивание предусматривает введение небольщих доз наркотических веществ при возникновении потребности в них; данный метод достаточно безопасен. Если для самообезболивания используются помпы в сочетании с интратекальной аналгезией, то дозу вводимых препаратов и продолжительность их назначения следует ограничивать для избежания возможного подавления дыхания. Эпидуральное введение наркотических анальгетиков при совместном применении с низкими концентрациями местных анестетиков также является безопасным методом обезболивания при МИАКШ из срединного доступа. Основной опасностью, связанной с этой процедурой, остается вероятность формирования эпидуральных гематом у пациентов, получающих гепарин.

Беспокойство в сочетании со стрессовым воздействием оперативного вмешательства приводят к интенсивной р-адренергической стимуляции за счет вьщеления эндогенных катехоламинов. Недавно с целью седативного воздействия без системной гипотензии начали применять внутривенное введение селективных аг-адреномиметиков, таких как даксмедетомидин. Эти агонисты обладают массой эффектов, включая снижение ЧСС, обезболивание, успокаивающее действие и седацию. Активация пресинаптических а2-адренорецепторов приводит к подавлению вьщеления норадреналина, что нарушает распространение болевой импульсации. Активация постсинаптических рецепторов в ЦНС подавляет активность симпатической нервной системы, снижая частоту пульса и величину АД. Дексмедетомидин назначают в дозах 0,2-0,7 мкгДкг X ч). При этом снижение его концентрации происходит с постоянной скоростью в течение суток, максимальный эффект наступает быстро, период полувыведения составляет около 6 мин, а полная элиминация происходит через 2 ч. Пациенты, получающие дексмедетомидин, меньше страдают от болевых ощущений, в послеоперационном периоде у них отмечается снижение потребности в опиатах по сравнению с применением других успокоительных средств. Разрешено только внутривенное использование этого препарата. Интратекальное введение клофелина (другого аг-агониста) также применяется для снижения потребности в обезболивающих препаратах, которые подавляют активность дыхательного центра. Однако применение аг-агонистов в кардиохирургии может сопровождаться рядом неудобств при отсутствии реального преимущества над традиционными и менее дорогостоящими методами. Потенциальные проблемы, связанные с применением этих лекарств, - сохранение сознания во время операции, гипотензия, брадикардия и лекарственные взаимодействия.

12. Каково влияние положения сердца на состояние гемодинамики во время операции?

Манипуляции с сердцем при наличии окклюзии венечных артерий вызывают нарушения проводимости на ЭКГ и нарушения подвижности стенок камер сердца, по данным ЧПЭ. Кроме того, может наблюдаться снижение сердечного выброса и насыщения венозной крови кислородом. Однако эти эффекты чаще всего связаны с ишемией миокарда вместе с механическими воздействиями. С введением новых методов стабилизации сердца (например, шов Lima или применение специальных ретракторов) стала возможна локальная стабилизация, избавляющая от необходимости глобальной стабильности и брадикардии для улучшения хирургического обзора. Влияние этих новых методик на работу анестезиолога многогранно. После отказа от брадикардии существенно снизилась зависимость от внутрисосуди-стого объема. Однако по-прежнему предпочтительнее поддерживать относительно невысокую ЧСС не только для облегчения действий хирурга, но и для снижения потребности миокарда в кислороде. Более низкая ЧСС приводит к зависимости величины сердечного выброса от венозного возврата. Положение Тренделенбурга легко позволяет увеличить венозный возврат, хотя бы временно. Такое положение тела оперируемого не только улучшает приток венозной крови к сердцу и его сократительную активность, но и облегчает наложение дис-тального анастомоза с задними ветвями коронарных сосудов.

13. Какие состояния следует дифференцировать при эпизоде гипотензии во время ОРСАВ и как их лечить?

Контроль артериального давления при ОРСАВ очень важен и должен осуществляться анестезиологом с большим вниманием. Необходима постоянная скорость перфузии сердца

и других жизненно важных органов, однако при наложении проксимального анастомоза для облегчения частичного пережатия аорты может потребоваться временное снижение давления. При эпизоде гипотензии во время ОРСАВ прежде всего следует исключать гиповоле-мию, снижение периферического сосудистого сопротивления и функции миокарда. Манипуляции с сердцем, особенно если они проводятся при брадикардии, приводят к нарушению венозного возврата и к гипотонии; чаще всего это наблюдается при наложении дистального анастомоза. Для восполнения венозного возврата к сердцу можно поменять положение тела больного. При наложении проксимального анастомоза избыточный объем крови может быть быстро выключен из циркуляции при помещении пациента в обратное положение Тренде-ленбурга.

Подавление сократительной деятельности миокарда чаще всего бывает вызвано его ишемией. Применение новых замедлителей тока крови для шунтирования крови при наложении анастомоза позволяет эффективно снизить ишемию миокарда и улучшить его показатели. Не следует забывать и о местной гипотермии. Иногда для восстановления функции миокарда необходимо ослабить натяжение сердца и вернуть его в нормальное анатомическое положение.

Эпизоды гипотонии при адекватном сердечном выбросе и насыщении венозной крови кислородом указывают на понижение периферического сосудистого сопротивления. Назначение а-адреноагонистов обычно увеличивает пониженное давление и временно увеличивает венозный возврат.

14. Опишите инфузионную терапию при ОРСАВ.

Для определения потребности в жидкостях во время ОРСАВ используют ЧПЭ и измерение легочного капиллярного градиента. Выбор кристаллоидов или коллоидов до сих пор окончательно не определен. Общее мнение заключается в целесообразности комбинированного применения кристаллоидов и коллоидов при сохранности альвеолярной мембраны. Если мембрана протекает, использование коллоидов не рекомендуется. При назначении объ-емозамещающей терапии необходимо учитывать стоимость коллоидных препаратов.

15. В каких случаях необходимо переливание крови?

Уменьщение потребности в препаратах крови, достигаемое при операциях в условиях естественного кровообращения, снижает опасность передачи с кровью возбудителей инфекций, частоту осложнений переливания крови и риск несовместимости перелитой крови. Кроме этого, сам метод ОРСАВ является таким же или даже более безопасным, чем традиционные операции в условиях искусственного кровообращения. При операциях с сохранением естественного кровообращения уменьшается риск кровотечений, чему может способствовать более мягкий режим гепаринизации.

Наши данные ясно указывают на снижение потребности в переливании препаратов крови при отсутствии увеличения продолжительности операции и пребывания в палате интенсивной терапии. Таким образом, гемодинамическая дисфункция и коагулопатия - параметры, по которым применение ОРСАВ является преимущественным. Если дополнительные исследования продемонстрируют меньшую частоту интраоперационного повреждения миокарда, почек и неврологических нарушений, то число выполняемых операций ОРСАВ будет расти дальше. Следующим логическим шагом на пути к улучшению исходов кардиохирургических операций является снижение частоты послеоперационных осложнений. Многие пациенты спокойно переносят снижение гемоглобина до 8 г/дл, однако при тяжелом поражении легких или преклонном возрасте больного желательно поддерживать более высокие уровни гемоглобина (>11 г/дл). Предоперационное лечение человеческим эритропоэтином (эпотен) для увеличения исходного резерва гемоглобина постепенно приобретает популярность у кардиохирургов.

16. Каково влияние ОРСАВ на перфузию органов?

Адекватная величина сердечного выброса на всем протяжении операции гарантирует удовлетворительный уровень перфузии головного мозга и других жизненно важных органов.

Обратите внимание на то, что адекватный уровень давления не означает автоматически адекватность перфузии тканей. Восстановление величины сердечного выброса и тканевой перфузии обычно достигается за счет увеличения венозного возврата и повышения сократимости миокарда. В качестве средства последней линии можно применять а-агонисты, например фенилэфрин, которые могут принести пользу, если недостаточная тканевая перфузия развивается по причине сниженного сосудистого сопротивления. Использование агонистов рецепторов дофамина, например фенолдопама, может помочь защитить почки у больных со снижением их функции, если развивается избыточная тахикардия в ответ на введение допамина. В некоторых центрах адекватность перфузии головного мозга постоянно мониториру-ют с помощью биспектрального метода (BIS), который является чувствительным методом оценки мозговой активности. Внезапное увеличение показателей биспектрального монитора наблюдается при снижении кровоснабжения головного мозга. Если в этот момент предпринять адекватные меры, то можно избежать дальнейшего повреждения мозга.

17. Что такое ускоренное ведение в кардиохирургической анестезиологии? Как его применяют при ОРСАВ?

Не так давно многие медицинские центры ратовали за раннюю экстубацию и уменьшение продолжительности искусственной вентиляции. В нескольких исследованиях не было обнаружено различий в частоте осложнений и нагрузки на реваскуляризованное сердце в группах пациентов, получавших традиционную анестезию с применением высоких доз наркотических препаратов, и пациентов, которых вели по протоколу быстрого сопровождения. Его целью является экстубация больного в течение 3-6 ч после операции. Это позволяет уменьшить дискомфорт пациента и стоимость лечения. Комфорт больного имеет большое значение. Успешность ранней экстубации зависит от адекватности интраоперационного обезболивания, достигаемого с применением методик, минимально подавляющих дыхание после операции. Применение опиатов ультракороткого действия, таких как ремифентанил, и интратекального введения препаратов может принести пользу. В операционной удается экстубировать практически 75% пациентов при сохранении хорошего уровня обезболивания и комфорта.

18. В чем особенности действий анестезиолога в раннем послеоперационном периоде после ОРСАВ?

Постоянное участие анестезиолога во время раннего послеоперационного периода абсолютно необходимо для достижения целей быстрого сопровождения пациента в кардиохирургии. Присутствие анестезиолога позволяет осуществлять эффективное обезболивание, уход за дыхательной системой, искусственную вентиляцию легких и контролировать любые проявления гемодинамической нестабильности, сохраняя высокий уровень комфорта пациента. Ранний послеоперационный период является непосредственным продолжением операции, поэтому участие анестезиолога, знакомого с особенностями данного пациента, является дополнительным преимуществом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ascione R, Lloyd CT, Gomes WJ, et al: Beating versus arrested heart revascularization. Evaluation of myocardial func-

tion in a prospective randomized study Eur J Cardiothorac Surg 15:685-690, 1999.

2. Boyd WD, Desai ND, Del Rizzo DF, et al: Off-pump surgery decreases postoperative complications and resource uti-

lization in the elderly Ann Thorac Surg 68:1490-1493, 1999.

3. Diegeler A, Matin M, Falk V, et al: Quality assessment in minimally invasive coronary artery bypass grafting. Eur J

Cardiothorac Sarg 16(suppl 2): S67- S72, 1999.

4. Nader ND, Khada WZ, Reich NT, et al: Blood product use in cardiac revascularization. Comparison of on- and off-

pump techniques. Ann Thrac Surg 68:1640-1643, 1999.

5. Nierich AR Diephuis J, Jansen EW, et al: Embracing the heart. Perioperative management of patients undergoing off-

pump coronary artery bypass grafting using the octopus tissue stabilizer J Cardiothorac Vksc Anesth 13:123-129,1999.

6. Nishina K, Mikawa K, Uesugi T, et al: Efficacy of clonidine for prevention of perioperative myocardial ishemia. A crit-

ical appraisal and meta-analysis of the literature. Anesthesiology 96:323-329, 2002.

7. Soltoski P, Salerno T, Levinsky L, et al: Conversion to cardiopulmonary bypass in off-pump coronary artery grafting.

Its effect on outcome. J Cardiol Surg 13:328-334, 1998.