29. АНЕСТЕЗИЯ ВО ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Charles Everett, M.D.

1. В чем заключаются основные приемы анестезиологического обеспечения операций в условиях искусственного кровообращения (ИК)?

В течение многих лет кардиохирургическая анестезия выполнялась как сбалансированная методика, включавшая высокие дозы наркотических анальгетиков, бензодиазепины и миорелаксанты. В течение последних 10 лет произошло существенное уменьшение доз наркотических средств, что позволяет выполнять раннюю экстубацию и раньше переводить больных из палаты интенсивной терапии. Адекватная глубина анестезии обеспечивается короткодействующими препаратами, такими как пропофол, или мощными ингаляционными средствами в сочетании с бензодиазепинами, миорелаксантами и существенно более низкими дозами наркотических препаратов. В некоторых учреждениях дополнительное использование субарахноидальной или эпидуральной анестезии позволяет еще больше снизить потребность в средствах для наркоза. Во время ИК вентиляция приостанавливается, однако ингаляционные препараты могут назначаться через аппарат искусственного кровообращения (АИК), если он укомплектован специальным испарителем. Аналогичным образом через АИК можно продолжать введение внутривенных наркотических препаратов, бензодиазепинов, миорелаксантов или пропофола.

2. Каковы нежелательные эффекты неадекватной анестезии и миорелаксации во время ИК?

Проблема состоит в том, что больные помнят о событиях в ходе операции, вплоть до наступления гипотермической амнезии. Выделение катехоламинов и других гормонов стресса может сопровождаться повышением свертываемости крови, что увеличивает риск ишемии миокарда в послеоперационном периоде. Дрожь приводит к увеличению общего потребления кислорода в 5 раз. Наконец, выполнению операции могут мешать движения диафрагмы.

3. Перечислите основные компоненты аппарата искусственного кровообращения.

Венозный проводник. Теплообменник.

Оксигенатор/обменник двуокиси углерода. Кардиотомный отсос.

Артериальный проводник. Выпускник.

4. В чем различие между кардиотомным отсосом и выпускником?

Кардиотомный отсос возвращает кровь из операционной раны в венозный резервуар АИК, он считается основным источником повреждения форменных элементов крови во время искусственного кровообращения. Выпускник - это катетер, устанавливаемый для удаления крови из правого или левого желудочков сердца. Обычно если работает канюля полой вены, выпускник правого желудочка не нужен. Однако даже при качественной венозной катетеризации в левый желудочек продолжает поступать кровь из целого ряда источников. В легочные вены и, следовательно, в левое предсердие открываются бронхиальные вены, туда же опорожняют часть коронарного русла тебезиевы вены. Приток от тебезиевых вен прекращается с пережатием аорты, но поступление крови из бронхиальных вен, равно как и при недостаточности аортального клапана, продолжает заполнять левый желудочек. При заполнении и перерастяжении желудочка миокард разогревается, его субэндокардиальные слои не омываются в достаточной мере кардиоплегическим раствором - нарушается миокардиальная защита. Левый желудочек можно опорожнять через левое предсердие или верхнюю левую легочную вену и митральный клапан, а также непосредственно через верхушку левого желудочка. Активное опорожнение через выпускник влечет риск попадания воздуха в желудочек пос-

ле полного его освобождения от крови. Поэтому опорожнение во время операции осуществляется пассивно, кровь поступает в резервуар под действием силы тяжести.

5. Как во время ИК поддерживают кислотно-основное состояние крови?

При адекватных системном давлении и скорости кровотока, обеспечиваемых АИК, кислотно-основный гомеостаз должен поддерживаться за счет естественных буферных систем организма.

6. Опишите регуляцию кислотно-основного состояния крови методами «альфа-стат» и «рН-стат».

По мере снижения температуры тела растворимость СО2 в крови возрастает. Поэтому при гипотермическом ИК за счет падения температуры происходит снижение парциального давления СО2. Если определять параметры газового состава крови у больного с исходно нормальными рН и парциальным давлением СО2 в артериальной крови при температуре тела 20°С, то РСО2 будет равна примерно 18 мм ртст, а рН 7,8.

Регуляция методомрН-стата позволяет поддерживать РСО2 на уровне 40 мм рт.ст. вне зависимости от температуры. Это означает, что по мере охлаждения тела больного в кровь постепенно добавляют углекислый газ, обеспечивая тем самым постоянство его парциального давления на уровне 40 мм ртст и рН около 7,4 при более низких температурах. Альфа-стат позволяет РСО2 колебаться при изменениях температуры. За счет этого, как уже описывалось выше, при разофсве крови до 37°С РСО2 составляет 40 мм ртст, а рН 7,4, а при 20°С эти параметры равны 18 мм рт.ст. и 7,8, соответственно. В образцах крови при измерении методом альфа-стата при температуре 37°С будет отмечаться выраженный ацидоз.

7. Какой из этих методов лучше?

Выбор методики поддержания кислотно-основного состояния крови при гипотермическом ИК остается спорной проблемой. Сторонники рН-стата апеллируют к результатам исследований, доказавших несоответствие церебрального кровотока и метаболизма в условиях гиперкапнической гипотермии при ИК. Полагают, что гиперперфузия головного мозга, вызванная гиперкапнией, обеспечивает защиту головного мозга во время экстракорпорального кровообращения. Поклонники альфа-стата указывают на то, что электрохимическая нейтральность раствора поддерживается по тех пор, пока ионы водорода могут беспрепятственно увеличивать свою концентрацию в растворе. От электрохимической нейтральности раствора зависит эффективность работы ряда важных ферментов и буферных систем. Добавление СО2, осуществляемое при использовании метода рН-стата, нарушает электрохимическую нейтральность. Хотя первоначальные исследования не показали различий в частоте неврологических осложнений при использовании этих методик, позднее было выявлено возможное преимущество метода альфа-стат. Дилатация мозговых сосудов, вызванная гиперкапнией при применении рН-стата, может иметь не только про-тективные, но и негативные последствия, если при этом увеличивается риск микроэмбо-лий головного мозга, что в особенности характерно для операций с продолжительностью ИК>90 мин.

8. Когда следует начинать антикоагулянтную терапию? Какие дозы гепарина используются? Как контролируют степень гепаринизации?

Гепаринизацию следует начинать перед канюлированием артерии или вены либо перед применением кардиотомного отсоса. Обычная доза гепарина составляет 300 ЕД/кт Если у больного в результате длительной гепаринотерапии имеется дефицит антитромбина HI, могут потребоваться большие дозы. При резистентности к действию гепарина антитромбин можно назначать как в виде очищенного препарата, так и в составе свежезамороженной плазмы. Адекватность гепаринизации оценивают путем измерения времени образования сгустка. Продолжительность этого параметра более 400 с обычно считается адекватной для начала И К.

9. Какие сосуды канюлируют раньше - вены или артерии, и почему?

Часто сначала выполняют канюлирование венозной системы, чтобы перфузиолог мог перед канюлированием артерии снизить давление заполнения, а значит, и системное давление. Перед манипуляцией на аорте, для уменьшения риска ее расслоения, систолическое давление должно составлять менее 100 мм рт.ст.

10. Сравните частичное и полное ИК: каковы их преимущества и недостатки?

При частичном ЯА" происходит неполный возврат венозной крови в АИК. Оставшаяся кровь попадает в правое предсердие, проходит через легкие и поступает в системное кровообращение через аорту. Частичное ИК выполняется через канюли в бедренных сосудах. Частичное шунтирование требует сохранения сердцебиений и вентиляции легких.

Полное ИК отводит весь венозный возврат к АИК, где кровь подвергается оксигенации, нормализуются ее рН, температура, содержание СО2. После этого кровь возвращают в системную циркуляцию через аортальную канюлю.

Преимущества частичного ИК заключаются в меньшей инвазивности и простоте доступа. Недостатки - миниатюрность канюли в связи с использованием сосудов меньших размеров, риск расслоения бедренных сосудов и уменьшение кровотока в используемой конечности. Преимущества полного ИК - возможность поддержания кровообращения при остановке сердечной деятельности и создание оптимальных условий для выполнения операции. Недостатки - инвазивность и нефизиологичность метода.

11. Опишите план действий перед началом ИК.

1. Проверить состояние антикоагулянтной системы крови.

2. Проверить адекватность венозного притока.

3. Проверить адекватность артериального возврата.

4. Учесть влияние объема заполнения насоса.

5. Убедиться в адекватности наблюдения за температурой тела больного.

12. Каковы причины и признаки неадекватного венозного притока?

Недостаточный венозный приток может быть вызван нарушением протекания крови через сифон, воздушным замком или окклюзией канюли. Для увеличения давления в наконечнике можно приподнять операционный стол. Систему трубок необходимо осмотреть на предмет наличия пузырьков воздуха, которые нужно выпустить. Воздух обычно проникает в контур через место ненадежного входа канюли. Из-за ненадежности швов или установки канюли может возникать окклюзия. Слишком глубокое введение канюли в верхнюю полую вену нарушает отток венозной крови от головы и кровообращение в головном мозге. Признаки неадекватного венозного оттока от головы - низкий объем потока в насосе, разбухание и цианоз головы и шеи, высокое давление в верхней полой вене, передающееся на боковой вход катетера легочной артерии.

13. Каковы признаки расслоения около артериальной канюли?

Постоянно низкое среднее АД в сочетании с повышенным давлением проводящей системы насоса после подключения больного к АИК вызывает подозрение на расслоение артерии.

14. Каков порядок действий после начала ИК?

1. Оценить адекватность венозного притока.

2. Оценить адекватность артериального возврата.

3. Оценить работу насоса оксигенатора.

4. Прекратить искусственную вентиляцию легких.

5. Оценить необходимость выпуска крови.

6. Оценить адекватность глубины наркоза и степени миорелаксации.