Главная -> Книги

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) ( 49 ) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104) (49)

33. Какие параметры свидетельствуют о неблагополучии при отсоединении от АИК?

Гипотония и снижение сердечного выброса при наличии высокого давления заполнения или визуально определяемого растяжения камер сердца.

34. Почему не стоит ориентироваться на системное кровяное давление как на единственный показатель, характеризующий успешность отключения от АИК?

Между давлением в лучевой артерии и давлением в бедренной артериях или в аорте после ИК часто существует разница. Причина этого различия неизвестна, но полагают, что ее может объяснять артериовенозное щунтирование на предплечье или артериальный вазоспазм. Описанная ситуация встречается при ИК достаточно часто. Разница в величинах давления может составлять 10-30 мм рт.ст., она рефрактерна к назначению вазодилататоров и может отмечаться на протяжении 90 мин. Хирург может временно ориентироваться на давление в аорте, но в конце концов, если проблема существует, ему придется установить артериальный катетер в бедренные сосуды.

35. Если не удается успешно отсоединить пациента от АИК, какую пользу может принести быстрый возврат к ИК?

Незамедлительный возврат к ИК предотвращает прогрессирование субэндокардиальной ишемии и повреждения из-за нарастающего напряжения стенки желудочка. Перед второй попыткой отключения должны быть восстановлены запасы энергии в миокарде. Параллельно с этим осуществляют механическую или фармакологическую поддержку работы сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. DlNardo JA: Management of cardiopulmonary bypass. In Anesthesia for Cardiac Surgery, 2nd ed. New York,

McGraw-Hill, 1997.

2. Fox LS, Blackstone EH, Kirklin JW, et al: Relationship of whole body oxygen consumption to perfusion flow rate dur-

ing hypothermic cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 83:239-248, 1982.

3. Gold JP, Charlson ME, Williams-Russo P, et al: Improvement of outcomes after coronary artery bypass. A random-

ized trial, comparing intraoperative high versus low mean arterial pressure. J Thorac Cardiovasc Surg 110:1302-1311; discussion 1311-1314, 1995.

4. Hickey RF, Hoar PF: Whole-body oxygen consumption during low-flow hypothermic cardiopulmonary bypass. J

Thorac Cardiovasc Surg 86:903-906, 1983.

5. Martin TD, Craver JM, Gott JP, et al: Prospective, randomized trial of retrograde warm blood cardioplegia.

Myocardial benefit and neurologic threat. Ann Thorac Surg 57:298-302; discussion 302-304, 1994.

6. McLean RF, Wong BI, Naylor CD, et al: Cardiopulmonary bypass, temperature, and central nervous system dysfunc-

tion. Circulation 90(5 Ft 2): II250-II255, 1994.

7. Mora CT, Henson MB, Weintraub WS, et al: The effect of temperature management during cardiopulmonary bypass

on neurologic and neuropsychologic outcomes in patients undergoing coronary revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 112: 514-522, 1996.

8. Murkin JM, Martzke JS, Buchan AM, et al: A randomized study of the influence of perfusion technique and pH man-

agement strategy in 316 patients undergoing coronary artery bypass surgery. II. Neurologic and cognitive outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg 110:349-362, 1995.

9. Randomised trial of normothermic versus hypothermic coronary bypass surgery. The Warm Heart Investigators.

Lancet 343(8897):559-563, 1994. 10. Slogoff S, Reul GJ, Keats AS, et al: Role of perfusion pressure and flow in major oi;gan dysfunction after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 50:911-918, 1990.



IX, Минимально инвазивная кардиохирургия

30. КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Nawwar Al Attar, FRCS, M.Sc, Marcio Scorsin, M.D., Ph.D.

1. Каковы задачи клеточной терапии при ишемической болезни сердца?

В результате процесса терапевтического миогенеза происходит заселение фиброзных рубцов инфарцированных зон миокарда новыми сократительными клетками, что улучшает систолическую и диастолическую функцию. Терапевтический ангиогенез нацелен на восстановление кровотока к ишемизированному миокарду посредством индукции роста новых сосудов, когда хирургическая или интервенционная реваскуляризация невозможны.

2. Какой смысл в пересадке клеток в инфарцированную ткань сердца?

Сердце взрослого человека не содержит стволовых или резервных клеток. При разрушении кардиомиоцитов (при инфаркте или при другой патологии сердца) происходят невосполнимая утрата миокарда и замещение его неспособными к сокращению фиброзными клетками. Нелеченая ишемия миокарда приводит к его гипертрофии и, в конце концов, к застойной сердечной недостаточности. Таким образом, основное значение клеточной терапии состоит во введении клеток, способных к делению и восстановлению функционирующей мышцы.

3. Какие существуют варианты воздействий, основанных на принципах клеточной терапии?

Увеличение популяции сократимых клеток миокарда может быть достигнуто посредством трех основных механизмов:

1. Стимуляция митоза оставшихся кардиомиоцитов. Несмотря на широко распространенное мнение о том, что кардиомиоциты являются высокодифференцированными клетками и поэтому не способны к митозу, при сердечной недостаточности или после острого инфаркта миокарда они все же обладают крайне малой и неадекватной митотической активностью. Терапия с использованием вирусных онкопротеинов или эндогенных клеточных белков в экспериментальных условиях повышает регенераторную способность кардиомиоцитов.

2. Трансформация фибробластов постинфарктного рубца в сократительные клетки. Этот результат был достигнут в эксперименте с геном MyoD, ответственным за дифференцировку скелетной мускулатуры.

3. Трансплантация клеток. Данный метод сводится к имплантации экзогенных сократительных клеток в зону инфаркта.

4. Какие типы клеток могут быть пересажены?

Помимо фибробластов, которые могут улучшить диастолическую функцию после инфаркта миокарда, но не способны увеличить сократимость миокарда, так как не способны к сокращениям, могут быть использованы следующие основные типы клеток:

• Фетальные кардиомиоциты (криоконсервированные или биоинженерные).

• Миобласты скелетной мускулатуры.

• Стволовые клетки (костного мозга или эмбриональные).

• Аутологичные гладкомышечные клетки.

5. В чем преимущества и недостатки каждого из типов клеток?

1. Фетальные кардиомиоциты были первыми клетками, успешно прошедшими испытания. Однако при их использовании возникают этические проблемы, а также проблемы с доступностью клеточной массы и ее иммуногенностью.

* Аутологичные культивированные стволовые (мезенхимальные) клетки. Сегодня это наиболее перспективный метод клеточной терапии. - Прим. ред.



2. Аутологичное происхождение миобластов скелетной мускулатуры (сателлитные клетки) способствует их клиническому применению (отсутствие реакции отгоржения, необходимости в иммуно-супрессии) .Они вполне доступны, так как могут бьггь искусственно вьфащены в необходимых количествах из материала, полученного во время однократной биопсии. Благодаря относительно высокой дифференцировке эти клетки не обладают онкогенным потенциалом; они высокоустойчивы к действию ишемии, что улучшает их приживяяемость. Основными проблемами остаются большая продолжительность времени, необходимого для вырашивания необходимого числа клеток в лаборатории, и различие в сопряжении возбуждения и сокрашения кардиомиоцитов и скелетных миоцитов.

3. Стволовые клетки костного мозга являются плюрипотентными клетками из аутологич-ного источника, их можно легко получить при аспирации костного мозга. Однако не совсем определен клеточный состав, оптимальный для функции сердца, кроме того, не всегда можно с уверенностью утверждать, что вводимые клетки дифференцируются в кардиомиоциты.

4. Использование эмбриональных стволовых клеток ограничивается этическими соображениями, связанным с клонированием клеток млекопитающих.

6. Что такое скелетные миобласты (сателлитные клетки)?

Эти клетки являются предшественниками волокон скелетной мускулатуры. Миобласты присутствуют у взрослых животных в виде покоящихся клеток, которые могут активироваться, пролиферировать и дифференцироваться при повреждении мышцы {in vivo) или выращивании ткани в культуре {in vitro).

7. Какие действия предпринимаются при пересадке скелетных миобластов?

1. Под местной анестезией из широчайшей мышцы получают биоптат.

2. Клетки культивируют в лаборатории в течение 2 нед.

3. Клетки вводят в сердце больного (часто одновременно с аортокоронарным шунтированием отдаленных зон миокарда).

8. Каким образом пересадка клеток способствует восстановлению деятельности сердца?

Детали этого процесса не установлены, и все же перечислим процессы, которые могут иметь значение:

• Имплантированные клетки выполняют опорную функцию, ограничивая постинфарктное «расползание» и ремоделирование сердца.

• Собственная сократительная способность имплантированных клеток может улучшать систолическую функцию.

• Секреция факторов роста или ангиогенеза имплантированными клетками улучшает функцию шунта и стимулирует сократительную функцию.

9. Каковы осложнения пересадки клеток?

• Кровотечение из множественных точек инъекции (незначительное).

• Желудочковые аритмии.

• Онкогенное действие, особенно при использовании стволовых клеток.

• Осложнения при выполнении хирургического вмешательства.

10. Когда имплантированные миобласты удается обнаружить в зоне инфаркта и какую форму они принимают?

Подсаженные миобласты обычно удается выявить в сердце через 6-14 нед. после трансплантации: они образуют миотрубки - трубчатые структуры, составленные из дифференцированных клеток, способных к сократительной активности.

11. Какой тип миозина экспрессируется в пересаженных клетках? Каким образом клеточное окружение влияет на экспрессию миозина?

В пересаженных миобластах наблюдается переход от экспрессии быстрого (скелетного) к экспрессии медленного (сердечного) типа миозина. Это может объясняться влиянием



(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) ( 49 ) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104)