Главная -> Книги

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) ( 50 ) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104) (50)

31. Современные представления о минимально инвазивной кардиохирургии 165

электромеханической активности окружающей ткани сердца на имплантированные миобласты, вследствие чего последние меняют свой фенотип (начинают экспрессировать миозин сердечного типа). В результате пересаженные клетки приобретают способность переносить нагрузку работающего сердца в течение длительного периода времени. Может происходить и отбор в пользу волокон, экспрессирующих медленную изоформу миозина, в ущерб волокнам, синтезирующим быстрый миозин (они постепенно исчезают).

12. Какова дальнейшая судьба пересаженных миобластов?

Исследования на животных показали улучшение их функционального состояния через 12 мес. после пересадки миобластов.

ЛИТЕРАТУРА

1. А1 Attar N, Carrion С, Ghostine С, et al: Long-term (1 year) functional and histological results of autologous skeletal

muscle cells transplantation in rat. Cardiovasc Res 58:142-148, 2003.

2. Al Attar N, Razak AB, Scorsin M: Cellular transplantation. New horizons in the surgical management of heart failure.

J R Coll Surg Edinb 47:749-752, 2002.

3. Menasche R Hagege AA, Scorsin M, et al: Myoblast transplantation for heart failure. Lancet 357:279-280, 2001.

4. Scorsin M, Hagege AA, Marotte F, et al: Does transplantation of cardiomyocytes improve function of infarcted

myocardium? Circulation 96: II-188-I1-934, 1997.

31. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЙ КАРДИОХИРУРГИИ

Mohan Thanikachalam, M.D., Kushagra Katariya, M.D.

1. Что понимают под минимально инвазивной кардиохирургией?

Минимально инвазивная кардиохирургия - применение технологий, позволяющих исключить применение аппарата искусственного кровообращения (АИК), избежать необходимости срединной стернотомии или их сочетания.

2. В чем заключается основное значение минимально инвазивной кардиохирургии?

Основная задача минимально инвазивной кардиохирургии - это исключение необходимости применения АИК и срединной стернотомии, которые при стандартных операциях приводят к большому числу осложнений и летальных исходов, особенно при наличии сопутствующей патологии. Основным недостатком срединной стернотомии является косметический дефект, боли в области разреза и раневая инфекция, приводящая к медиастиниту и расхождению краев грудины. При низкой частоте инфекционных осложнений (1,5%) у пациентов из групп малого риска этот показатель существенно возрастает при наличии у больного сахарного диабета, почечной недостаточности, иммунодефицита, в пожилом возрасте и при повторных стернотомиях. Искусственное кровообращение само по себе является существенным фактором риска послеоперационной летальности. Оно приводит к почечной недостаточности (2,8%), легочной дисфункции (5,4%), неврологическим дефектам (3,6%) и неврологическим нарушениям (мозговой ИК-синдром).

3. Назовите основные вехи истории минимально инвазивной кардиохирургии.

Минимально инвазивная хирургия возникла в 1961 г., когда Goetz впервые наложил коронарный анастомоз на работающем сердце. Даже несмотря на то, что введение ИК привело к отказу от операций на работающем сердце, некоторые хирурги продолжали выполнять операции реваскуляризации, как, например, Buffolo, работавший в Бразилии. Хирурги-первопроходцы полагали, что коронарная реваскуляриция может быть успешно выполнена и на



бьющемся сердце, но без негативных последствий ИК и электромеханической остановки. В течение 1980-х гг. эти специалисты заложили основы методики минимально инвазивного прямого коронарного шунтирования (MIDCAB - minimally invasive direct coronary artery bypass), известного также как левая передняя малая торакотомия (LAST - left anterior small thoracotomy). MIDCAB упразднило необходимость искусственного кровообращения и постепенно завладело умами хирургов. Эта методика доказала возможность выполнения широкого диапазона кардиохирургических операций через минимальный разрез и без экстракорпорального кровообращения. В последние годы происходит бурное развитие новых идей, методик и технологий. В новом тысячелетии скорее всего станут возможны эндоскопические операции на сердце при ишемической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороках сердца.

4. Что такое MIDCAB?

Концепция MIDCAB предложена в 1995 г. Benetti. При этом основной задачей метода было выполнение реваскуляризации миокарда через маленький разрез и без экстракорпорального кровообращения. Задачи MIDCAB соответствуют целям минимально инвазивной хирургии. Эта методика позволяет экстубировать больных непосредственно в операционной, сокращает сроки пребывания пациентов в реанимационном отделении и госпитализации в целом. Развивая эту идею, Calafiore опубликовал результаты серии операций, в которых анастомозировали внутреннюю грудную артерию и переднюю межжелудочковую артерию через маленький разрез в четвертом межреберье, не прибегая к экстракорпоральному кровообращению. Этот инновационный подход прекрасно сочетался с методикой работы без АИК и означал привлекательную альтернативу стандартному подходу в лечении однососудистого поражения.

5. Каковы современные тенденции и инновации буоущего в минимально инвазивной кардиохирургии?

Несмотря на то, что по техническим причинам применение MIDCAB ограничивалось только однососудистым поражением, успешность этой процедуры способствовала ее дальнейшему распространению среди хирургов. Благодаря этому в течение нескольких последних лет коронарное шунтирование на работающем сердце через традиционную торакотомию завоевывает все большую популярность и все чаще начинает использоваться в качестве минимально инвазивной процедуры для полной реваскуляризации миокарда. В нескольких работах была доказана краткосрочная безопасность минимально инвазивных операций при многососудистом поражении. В этих исследованиях установлено, что послеоперационная заболеваемость и смертность не отличаются от аналогичных показателей при традиционных вмешательствах. Недавние достижения, включая применение робототехники в кардиохирургии, сделали реальностью выполнение однососудистого шунтирования при естественном кровообращении с помощью эндоскопических устройств. По мере дальнейшего развития этих методик ожидается выполнение подобных операций при многососудистом поражении.

6. Дайте обобщающую характеристику минимально инвазивной хирургии клапанов сердца.

Аортальный, митральный и трехстворчатый клапаны могут быть протезированы или восстановлены с помощью минимально инвазивного метода. Все приемы минимально инвазивной хирургии клапанов могут быть разделены на три категории: осмотр, использование видеотехники, лечение с помощью робототехники. Для получения прямого обзора доступ к клапану осуществляют через разрез по парастернальной линии (10-14 см). Многие авторы успешно применяют этот метод. При использовании эндоскопической техники вся операция выполняется через небольшой разрез (4 см). Клапанная видеохирургия вьшолняется с помощью чрескожного зажима грудной аорты и ретроградной кардиоплегии или с помощью техники портального доступа. Недавнее внедрение робототехники сделало возможным выполнение операций на клапанах через разрез размером в 1 см. Пока всего несколько хирургов во всем мире занимаются проблемами робототехники и эндовидеохирургии в кардиологии. Однако, несомненно, что по мере накопления дополнительных сведений и опыта применение этих методик станет более широким.



31. Современные представления о минимально инвазивной кардиохирургии 167

7. Что такое операции с портальным доступом?

Операции с портальным доступом были впервые предложены в Стэндфордском университете. Они позволяют выполнять минимально инвазивные бескровные вмешательства на остановленном сердце, что облегчает выполнение внутрисердечных манипуляций. Портальный доступ означает канюлизацию периферических сосудов в паховой зоне, ИК, интрааор-тальную баллонную окклюзию аорты и остановку сердечной деятельности. Эта методика позволяет выполнять миниинвазивные операции как при ишемической болезни сердца, так и при поражении сердечных клапанов.

8. Что такое кардиохирургическая робототехника?

Минимально инвазивная кардиохирургия в последнее время получила большую поддержку за счет введения нового направления технологических разработок: компьютеризированных телемикроманипуляторов (обеспечивающих как изображение, так и возможность выполнения микроманипуляций). Эти устройства называются также хирургическими роботами. Хирург управляет ими с консоли через приспособления для кистей рук, соединенные с рукоятками робота. Управляя рукоятками робота через маленький разрез в перикарде, хирург может выполнять многие технические приемы, прежде доступные только при открытом доступе. В настоящее время проводится множество исследований для определения возможности выполнения полностью эндоскопических операций на сердце.

9. Каково значение минимально инвазивной хирургии сердца у детей?

Основным преимуществом минимальной степени инвазивности в педиатрической практике является отсутствие косметических дефектов. Чаще всего таким образом осуществляют закрытие дефектов межпредсердной перегородки. Дополнительными препятствиями на пути развития педиатрической минимально инвазивной кардиохирургии являются сложность поражений и малые размеры. По мере дальнейшего развития новых технологий станет возможным выполнение большего числа минимально инвазивных операций по поводу врожденных пороков сердца.

10. Какие еще потенциальные области применения минимально инвазивной кардиохирургии существуют?

Робототехника и видеохирургия предоставляют массу новых возможностей. Например, робототехника идеально подходит для установки электродов в левый желудочек, когда имеются проблемы с трансвенозной установкой. Другим примером может быть иссечение пери-кардиальных кист, которое с успехом выполняется в минимальные сроки и через разрез размером, достаточным для введения порта аппаратуры. В настоящее время считается недопустимым выполнение больших болезненных разрезов для этих простых процедур. Развитие методов минимально инвазивной кардиохирургии при различных операциях находится в самом начале пути.

ЛИТЕРАТУРА

1. Buffolo Е, Andrade JC, Branco JN, et al; Myocardial revascularization without ех1гасофогеа1 circulation. Seven-year

experience in 593 cases. Eur J Cardiothorac Surg 4:504-507; discussion 507-509, 1990.

2. Calafiore AM, Giammarco GD, Teodori G, et al: Left anterior desending coronary artery grafting via left anterior small

thoracotomy without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 61:1658-1663; discussion 1664-1665, 1996.

3. Dogan S, Aybek T, Dzemali O, et al: Endothoracic assistance for totally endoscopic off-pump CABG. Heart Suig.

Fomm 6(suppl 1): S24, 2003.

4. Greco E, Barriuso C, Castro MA, et al: Port-access cardiac surgery. From a learning process to the standard. Heart Surg

Fomm 5:145-149, 2002.

5. Nifong LW, Chu VF, Bailey BM, et al: Robotic mitral valve repair. Experience with the da Vinci system. Ann Thorac

Surg 75:438-442; discussion 443, 2003.



(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) ( 50 ) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104)