32. ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ

Jacob Bergsland, M.D.

1. В чем главная проблема аортокоронарного шунтирования без остановки кровообращения?

Главная проблема - психология хирургов. Кардиохирургия настолько тесно переплелась с работой аппаратов искусственного кровообращения (АИК), что хирурги часто забывают о том, что аортокоронарное щунтирование (АКШ) в действительности является операцией на сосудах сердца. Если все врачи поймут, что АКШ - это сосудистая операция, АИК станет всего лишь инструментом, к применению которого хирурги будут прибегать время от времени. По сути дела, АИК можно поставить в один ряд с другими инструментами, применяемыми в кардиохирургии: шовным материалом (пока у нас не появятся скобы или клей), аппаратом искусственной вентиляции легких, анестезией (по показаниям), внутриаортальной баллонной контрапульсацией, добутамином (иногда), переливанием крови и насосами (по данным Salerno и Bergsland, в 1996 г. они использовались в 6% операций, после этого - реже).

После того как кардиохирурги психологически свыкнутся с этими идеями, они будут готовы к переходу к операциям на работающем сердце. Число хирургов, выполняющих операции АКШ на работающем сердце (ОРСАВ - oflf-pump coronary artery bypass), постоянно растет, однако основная масса специалистов до сих пор предпочитает использовать АИК (несмотря на увеличивающееся число исследований, доказывающих преимущество ОРСАВ и на значительное совершенствование инструментария). Изменяется мир, но не сознание.

2. Какая черта характера хирурга наиболее важна для выполнения операции АКШ на работающем сердце?

Терпение. Различные приемы ОРСАВ, или, как его еще называют, LISA (less-invasive surgical approach - менее инвазивный хирургический доступ), могут вызывать некоторые поначалу пугающие гемодинамические изменения. Сначала хирургу требуется спокойствие только для того, чтобы наблюдать за этими переменами. Автор этих строк некогда сказал своему приятелю в Швеции: «В Буффоло артериальное давление всегда повышается» (при обнажении огибающей артерии). В действительности так происходит не всегда, а в 94% случаев. Когда этого не происходит, можно использовать АИК.

В течение нескольких последних лет степень эмоционального напряжения хирурга, выполняющего ОРСАВ, несколько снизилась. Методы были стандартизованы, стали доступны новые инструменты. В дополнение к этому во время ОРСАВ в качестве партнера хирурга выступает анестезиолог, который принимает на себя часть нагрузки. Все это постепенно превращает то, что некогда было искусством ОРСАВ, в привычную клиническую практику кардиохирургов. Однако до сих пор самым главным условием остается терпение.

3. Что еще важно учесть?

Как в разведке, надо быть всегда начеку Лучшими становятся хирурги, планирующие все заранее. Каков следующий шаг? Что мне делать, если случится то или иное? Если хирурги не будут тщательно планировать свои действия, их реакции во время операции могут быть неконтролируемыми, что подтолкнет к использованию АИК.

4. Как решается проблема ишемии?

Ишемия - это скверно. Ее обычно удается избежать при плановых и даже экстренных операциях. Ею можно управлять, если хирург и анестезиолог знакомы с кардиологией и с фармакологией современных сердечно-сосудистых средств. Введение таких препаратов, как Р-блокаторы, часто позволяет вернуть пациента в стабильное состояние. Вооруженные знаниями по кардиологии и фармакологии, хирург и анестезиолог смогут совместными уси-

32. Операции коронарного шунтирования на работающем сердце 169

ЛИЯМИ поддерживать состояние 99% больных со стенозом ствола левой венечной артерии и при большинстве осложнений, возникающих в рентгеноперационной. Разумеется, назначить р-блокаторы - действие менее захватывающее, чем скомандовать всей бригаде переходить на АИК, но для пациента это может быть благом. Следовательно, хорошие кардиохирурги и анестезиологи, выполняющие ОРСАВ, - это одновременно и хорошие кардиологи. Помните, что еще совсем недавно ваш пациент стоял на собственных ногах, поэтому вполне вероятно, что он сможет перенести осторожные манипуляции хирурга,

5. Может ли введение лекарств спровоцировать ишемию?

Вполне, поэтому постоянно имейте в виду, что до недавнего времени больной жил полноценной жизнью, следовательно, у него, как правило, имеются кое-какие резервы. Используйте эти резервы разумно. Думайте, прежде чем сделать что-либо, но при первом удобном случае установите шунт - он предотвратит ишемию и снизит уровень адреналина в крови хирурга.

6. Что хирург должен сделать в первую очередь?

Проникнуть в грудную клетку (или, возможно, в брюшную полость, как это предлагает делать Subramanian). Помните, что кроме срединной стернотомии существуют и другие разрезы. Для признания минимально инвазивного доступа по Колесову потребовалось 30 лет! Многие оперирующие хирурги до сих пор не пользуются всем разнообразием возможных доступов. Не забывайте, чего вы стараетесь достичь. Если не считать АИК, то именно операционный разрез является основным источником многих послеоперационных проблем. Хирурги продолжают бороться с выполнением маленьких разрезов в паху или даже над лучевой артерией, через которые кардиолог может осуществить реваскуляризацию сердца, однако многие пациенты не согласны со старой поговоркой: «Большой хирург - большой разрез».

Выполняйте разрез в наиболее подходящем месте. В большинстве случаев срединная стернотомия по-прежнему остается лучшим методом. При использовании других методов хирургу не требуется слишком часто перемещать сердце, что является большим преимуществом.

7. Немного о коццуитах.

Кондуиты - не основная тема этой дискуссии, руководствуйтесь здравым смыслом и всей прочей информацией. Помните, что стенты лучше обеспечивают проходимость, чем венозные шунты. Для хирургов, действительно, практически невозможно использовать нечто лучшее (артериальные кондуиты).

8. Откуда должен начать вмешательство хирург?

Вначале, за некоторыми исключениями, выполняйте шунтирование передней межжелудочковой артерии, если она серьезно поражена. Ее реваскуляризацию можно выполнить, слегка сдвинув сердце. Часто после реваскуляризации передней межжелудочковой артерии резко улучшается вся хирургическая ситуация. Дальнейшая последовательность наложения щунтов определяется индивидуально, но, как правило, огибающую артерию оперируют в последнюю очередь. Измерьте скорость кровотока по каждому из шунтов, и при необходимости переделайте их. (Вполне возможно, что вы на самом деле идеальный хирург, как и большинство из нас, но некоторые из ваших щунтов могут оказаться негодными.)

После завершения процедуры введите протамин и измерьте проходимость шунтов во второй раз. Если с ними все в порядке - зашивайте рану и отправляйтесь домой. Скорее всего, вас не вызовут ночью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bergsland J, Hasnain S, Lewin N, et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. An attractive alternative in high-risk patients. Eur J Cardiothorac Surg 5:876-879, 1997.

33. РОБОТОТЕХНИКА В КАРДИОХИРУРГИИ

April Baker, M.D., Paulo Soltoski, M.D., Hratch Karamanoukian, M.D.

1. Какие два хирургических робота в настоящее время используются кардиохирургами?

1. Da Vinci Robotic System (Intuitive Surgical, Inc., Mountain View, CA).

2. ZEUS Robotic System (Computer Motion, Inc., Goleta, CA).

2. Что такое AESOP?

Automatic Endoscopic System for Optimal Positioning (автоматическая эндоскопическая система оптимальной установки; Computer Motion, Inc., Goleta, CA) - управляемая голосом рука, контролирующая эндоскоп.

3. В чем преимущества системы da Vinci?

Интегрированное трехмерное изображение и установка шарнира на конце инструмента позволили выполнять движения внутри грудной клетки с амплитудой 7°. В клинических испытаниях, разрешенных FDA (Food and Drug Administration - Управление США по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами), система da Vinci использовалась для извлечения внутренней грудной артерии, наложения коронарных анастомозов и восстановления митрального клапана.

4. В чем недостатки системы da Vinci?

Диаметр манипуляторов системы составляет 11 см, а само устройство необходимо устанавливать на полу рядом с пациентом. Полагают, что система чересчур громоздка для использования в педиатрии и неонатологии и занимает слишком много места в операционной.

5. Опишите систему ZEUS.

Она состоит из 3 управляемых манипуляторов, вмонтированных в стол операционной. Один из этих манипуляторов - система AESOP, два других несут инструменты.

6. В чем преимущества системы ZEUS?

Диаметр инструментов всего 3,9 мм. Систему можно применять совместно с другими системами трехмерного изображения. Система ZEUS применялась для наложения коронарных анастомозов в третьей фазе клинического исследования, одобренного FDA. Ее с успехом применяли для закрытия дефектов межпредсердных перегородок, восстановления митральных клапанов и забора внутренних фудных артерий в клинических испытаниях, санкционированных FDA.

7. В чем недостатки системы ZEUS?

До недавнего времени инструменты были недостаточно подвижными в шарнирах. Предыдущие модели обеспечивали лишь движения в фудной полости в пределах 4-5°. В настоящее время разработана система Micro Wrist, амплитуда действия которой не уступает таковой у системы da Vinci.

2. Bergsland J, Karamanoukian HL, Soltoski P, Salerno ТА: «Single-suture» technique to help expose the heart complete

revascularization off-pump. Ann Thorac Surg 68:1426-1430, 1999.

3. DAncona G, Karamanoukian HL, Salerno T, et al. Flow measurement in coronary surgery. Heart Surg Forum

2:121-124, 1999.

4. DAncona G, Karamanoukian HL, Soltoski P, et al: Changing referral pattern in off-pump coronary artery bypass sur-

gery. A strategy for improving surgical results. Heart Surg Forum 2:246-249, 1999.