33. Робототехника в кардиохирургии 171

8. Каковы три основных технических преимущества робототехники?

Электронным способом исключается естественный тремор рук хирурга, снижается амплитуда их движений и обеспечивается увеличенное изображение операционного поля, контролируемое аппаратурой.

9. Какие процедуры выполняются при операциях на венечных сосудах с применением робототехники в настоящее время?

Осуществляют однососудистую реваскуляризацию передней межжелудочковой ветви при помощи левой внутренней грудной артерии. Хирурги, использующие систему da Vinci, перед шунтированием забирают внутреннюю грудную артерию с помощью робота. При применении системы ZEUS оператор вынужден учитывать результаты исследований, в которых с помощью роботов производили забор артерии или выполняли анастомозиро-вание внутригрудной артерии, забранной вручную. Несколько хирургов в США в настоящее время рутинно применяют систему da Vinci для восстановления митральных клапанов.

10. Какая техническая проблема является основным препятствием к применению робототехники для реваскуляризации при многососудистом поражении?

Невозможен обзор задней и боковой стенок левого желудочка. Однако новые устройства, одобренные FDA, могут работать и в этих топографически сложных условиях при помощи эндоскопических присосок. Первые такие аппараты разрабатывались компанией Medtronic. По сути, они являются эндоскопической разновидностью устройства Starfish и обозначаются как Starfish NS.

11. Какой аспект аортокоронарного шунтирования (АКШ) является наиболее важным?

Самое большое значение имеет создание технически безупречного анастомоза. Успех реваскуляризации зависит от качества шунта, обеспечивающего адекватное поступление крови к ишемизированным зонам сердца. Робототехника должна обеспечивать не меньшую техническую успешность операции, чем традиционные методы, которые дают отличный уровень проходимости сосудов (>98%) через 12 и 15 лет после операции.

12. Какие аспекты АКШ, усиленного робототехникой, видеохирургическим изображением и сохранением целостности грудины, имеют значение для анестезиолога?

Для сдувания левого легкого необходима двухпросветная интубационная трубка; для того чтобы сместить верхушку сердца вниз и дать обзор передней межжелудочковой артерии, к верхушке устанавливают отсосное устройство. При полностью эндоскопическом шунтировании одного сосуда для поддержания операционной зоны необходима инсуфляция двуокиси углерода.

13. Какие долгосрочные преимущества может предоставить полностью эндоскопическое АКШ?

Сокращение срока госпитализации и периода выздоровления. Меньшую частоту осложнений и скорейшее выздоровление. Снижение интраоперационной травмы и боли. Лучшие косметические результаты.

14. Что такое платформа для виртуального кардиохирургического планирования?

Этот инструмент применяется кардиохирургами для заблаговременного планирования хирургических процедур и определения оптимального доступа при использовании эндоскопических инструментов. Для этого необходимо предоперационное трехмерное изображение грудной клетки (компьютерная или магнитно-резонансная томограмма, синхронизированная с ЭКГ). Такие экспериментальные исследования выполняются в нескольких кардиохирургических центрах, имеющих успешный опыт работы с робототехникой.

15. Какие процедуры, кроме АКШ, могут выполняться с применением робототехники?

Операции на митральном клапане. Закрытие открытого артериального протока. Закрытие дефекта межпредсердной перегородки.

16. Что такое эндоскопическое атравматичное АКШ?

Эндоскопическое АКШ - это процедура, включающая эндоскопический забор внутренней грудной артерии с помощью системы AESOP или исключительно с помощью робототехники (da Vinci или ZEUS). После забора артерии без раздвигания ребер накладывают анастомоз с передней межжелудочковой артерией. Величина разреза - менее 1 дюйма (примерно 2,5 см), его выполняют через мышцы четвертого или пятого межреберных промежутков. Этот метод применяется и для шунтирования правой венечной артерии с использованием внутри-грудной артерии, извлеченной с помощью эндоскопа.

17. Можно ли использовать эндоскопическое атравматичное АКШ для реваскуляризации огибающей артерии или краевых ветвей?

Да. Операция выполняется из аналогичного маленького разреза без раздвигания ребер. Однако для нее необходимо эндоскопическое устройство для раздвигания с присосками, которые позволяют манипулировать сердцем так, чтобы подойти к этим сосудам. В ответе на вопрос 10 эти устройства упомянуты как прибор Starfish.

18. Что такое атравматичная эндоскопическая гибридная операция?

Эндоскопическое гибридное атравматичное АКШ - это комбинация обычного АКШ, выполненного через эндоскоп, и гибридной реваскуляризации артерий иных, нежели передняя межжелудочковая (правая венечная или ветви огибающей), с применением стентов. Гибридное стентирование выполняется в течение той же госпитализации или спустя 6 нед. после выписки из больницы. При тщательном отборе пациентов результаты этой операции отменные.

19. Позволят ли технологические усовершенствования упростить робототехническое АКШ?

Да. Применение новых приспособлений для наложения анастомозов, магнитов и клеев позволит легче накладывать дистальные анастомозы и в целом выполнять эндоскопическое АКШ с использованием робототехники. Есть надежда, что подобные устройства будут обеспечивать проходимость шунта в отдаленный период, сравнимую с таковой при использовании традиционных методов ручного наложения анастомозов.

20. Каковы потенциальные преимущества и недостатки робототехнических операций на митральном клапане с применением систем da Vinci и AESOP?

Удлиняется время искусственного кровообращения и пережатия аорты, но укорачиваются продолжительность госпитализации и пребывания в реанимационном отделении.

21. Каковы основные преимущества применения системы ZEUS перед традиционными операциями при закрытии артериального протока?

Нет необходимости в выполнении торакотомии, что существенно снижает послеоперационную боль и дает лучшие косметические результаты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Amodeo VJ, Donias HW, DAncona G, et al. The hybrid procedure to coronary artery revascularization. Minimally

invasive direct coronary artery bypass with percutaneous intervention. Angiology 5:665-669, 2002.

2. Boyd WD, Desai ND, Kiaii B, et al: A comparison of robotic versus manually constructed endoscopic coronary anas-

tomosis. Ann Thorac Surg 70:839-843, 2000.

3. Czibik G, DAncona G, Donias HW, Karamanoukian HL: Robotic cardiac surgery. Present and future applications.

J Cardiothorac \sc Anesth 16:495-501, 2002.

4. Donias HW, Karamanoukian HL, DAncona G, et al: Minimally invasive mitral valve surgery. From port access to fully

robotic-assisted surgery. Angiology 54:93-101, 2003.

34. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ЗАБОР ПОДКОЖНОЙ БЕНЫ БЕДРА

David А. ТессЫо, RPA-C, MPA-S

1. Каковы осложнения забора подкожной вены бедра?

Основным источником боли после аортокоронарного 111унтирования (АКШ) является разрез на ноге, производимый для забора подкожной вены бедра (ЗПВ). Прочими осложнения ЗПВ могут быть инфицирование, гематома, инфильтрат, некроз жировой ткани, замедление заживления, целлюлит, лимфангит и отек.

2. С помощью какой процедуры удается минимизировать эти осложнения?

Эндоскопический забор подкожной вены (ЭЗПВ) - относительно новая процедура, позволяющая хирургу получить больщую подкожную вену через разрез, не превыщающий 3 дюйма (7,6 см). В принципе всю вену можно удалить через один разрез длиной 2 см. Для операции ЭЗПВ применяется эндоскоп с углом обзора 30°. Анатомию подкожной вены изучают на экране монитора.

3. Каковы преимущества ЗПВ с помощью эндоскопических приспособлений?

• Минимальная инвазивность.

• Уменьщение длины разреза.

• Ранняя активизация пациента, позволяющая незамедлительно начинать реабилитацию,

• Снижение частоты раневой инфекции и расхождения щвов.

• Лучшие косметические результаты.

• Снижение интенсивности болей.

4. Опишите процесс обучения методике ЭЗПВ.

Сам процесс обучения различен у разных хирургов. Обычно он включает 20-30 операций, для достижения профессионализма хирург должен вооружиться терпением и быть готовым к тому, что время забора вены сначала будет превышать обычное. Врач и сестринский персонал должны ознакомиться с новым оборудованием. Хирургу следует научиться находить вену с минимальным повреждением тканей и развить навыки эндоскопии. Для этого нужно время и терпение. При ассистировании профессионалам ЭЗПВ можно убедиться в том, что время забора подкожной вены не больше, если не меньше, времени традиционного вмешательства, выполняемого с теми же целями.

5. Каким образом можно отличить большую подкожную вену бедра через минимально инвазив-ный доступ?

Пациента готовят к операции обычным стерильным способом. Желательно оставить подготовленную ногу свободной, чтобы хирург мог манипулировать на ней при выполнении операции. Однако это не обязательно. Метод обнаружения большой подкожной вены бедра сводится к следующему:

5. Falk V, Diegeler А, Wather Т, et al: Endoscopic coronary artery bypass grafting on the beating heart using a computer-

enhanced telemanipulation system. Heart Surg. Forum 2:199-205, 1999.

6. Karamanoukian HL, Donias HW, Key References: MIDCAB, Endo ACAB, and Hybrid Coronary Revascularization.

www.hsforum.com/vol5/issue4/2002-50311 .html.

7. Nifong LW, Chu VF, Bailey BM, et al: Robotic mitral valve repair. Experience with the da Vinci system. Ann Thorac

Surg 75:438-442, 2003.

8. Reichenspurner H, Damiano RJ, Mack M, et al: Use of the voice-controlled and computer-assisted surgical ZEVS sys-

tem for endoscopic coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 118:11-16, 1999.