1. Чаще всего хирурги применяют доступ с медиальной поверхности колена. 2-сантиметровый разрез выполняют на медиальной поверхности коленного сустава непосредственно выще надколенника. С помощью этого разреза легко можно получить доступ к венам бедра и голени.

2. Подколенный доступ применяется в том случае, если оперирующий хирург хочет извлечь всего один фрагмент вены с голени. Этот доступ осуществляют пальпацией медиального надмыщелка больщеберцовой кости и разрезом длиной 2 см вдоль его нижней границы. Когда получают только один участок вены, обычно не делают это на голени, так как более плотное соединение тканей в этой части тела затрудняет применение эндоскопической методики.

3. Надколенный доступ - пальпируют медиальный надмыщелок бедренной кости и кзади от него производят короткий разрез длиной 1-2 см. Его чаще всего применяют, если необходимо получить один участок вены.

6. Как выполняют ЭЗПВ бедра?

Могут использоваться несколько разных систем, каждая из которых состоит из разных этапов. В общем, после обнаружения вены для ее иссечения из окружающих тканей с помощью прибора вокруг создается туннель. Далее эндоскопически находят и перевязывают каждую ветвь вены. После полного освобождения вены ее удаляют и обычным способом готовят к наложению анастомозов.

7. Каковы преимущества системы для ЭЗПВ, в которой применяют инсуффляцию углекислого газа?

Инсуффляция двуокиси углерода облегчает хирургу осмотр вены. Давление оттесняет окружающие ткани от вены, что позволяет легко обнаружить ее боковые ветви. Кроме этого, нагнетание СО2 позволяет оперировать при меньшем кровотечении.

8. Каким образом можно минимизировать послеоперационные гематомы и экхимозы после ЭЗПВ бедра?

Образование гематомы тракта - единственное осложнение, возникающее при ЭЗПВ чаще, чем при традиционных операциях. Для уменьшения травматизации тканей крайне важна осторожная техника операции. При ЭЗПВ вокруг подкожной вены формируется туннель. После извлечения вены он остается. Это пространство заполняется жидкостью, которая со временем может превратиться в гематому распространяющуюся на всю длину туннеля (гематома тракта). Этого осложнения можно избежать, применив следующие меры:

1. После операции нежно проведите губкой вдоль образовавшегося подкожного канала, чтобы выдавить всю скопившуюся там кровь.

2. С помощью эндоскопа осмотрите туннель на предмет продолжающегося кровотечения.

3. Если кровотечение продолжается, остановите его. Никогда не жертвуйте гемостазом в пользу маленьких размеров разреза.

4. Не ушивайте рану налоге до тех пор, пока не будет введен протамин. Это позволит добиться оптимального гемостаза.

5. Если вмешательство осложнилось сильным кровотечением, то на ногу можно установить небольшой дренаж.

6. Разрез на ноге ушивают обычным способом.

7. После зашивания раны для закрытия туннеля и обеспечения гемостаза наложите на ногу эластичный бинт. Удалите бинт через 1-2 дня. Это позволяет предотвратить послеоперационные экхимозы.

9. Как пациенты относятся к ЭЗПВ?

Очень просто - он им нравится. Наши больные редко предъявляют жалобы на боли в ноге и ценят хороший косметический эффект вмешательства. Если пациента не беспокоят боли, весь послеоперационный процесс становится более комфортным, и он меньше стремит-

ся поскорей покинуть стационар. Он не может оценить основных преимуществ, связанных с ЭЗПВ, до тех пор, пока не пообщается с теми, у кого вену забирали традиционным путем. Перенесшие ЭЗПВ пациенты - лучшие пропагандисты этого метода.

10. Как ЭЗПВ бедра влияет на последующую проходимость шунта?

К сожалению, исследований, в которых сравнивалась бы долгосрочная проходимость вен, удаленных эндоскопически, и вен, полученных традиционным методом, не проводилось. Однако нет оснований полагать, что, если во время эндоскопического вмешательства с веной обращались достаточно осторожно, то ее проходимость окажется нарушенной. Исследования показали, что состояние эндотелия вен, полученных эндоскопически, не отличается от состояния вен, извлеченных традиционным путем. Это позволяет предположить, что различий в проходимости щунтов также быть не должно. Тем не менее, для того, чтобы противники метода ЭЗПВ окончательно успокоились, необходимо выполнить больше клинических исследований.

11. Компенсируют ли преимущества ЭЗПВ большую стоимость этого метода?

Стоимость ЭЗПВ зависит от того, какая система использовалась. Разумеется, в настоящее время в медицине стоимость лечения является важным моментом. Однако, по мнению автора этих строк, преимущества эндоскопического метода являются достаточным основанием для соответствующего увеличения затрат. Сами пациенты предпочитают ЭЗВП. Кроме этого, огромной может быть и стоимость лечения инфицированных венозных шунтов: потребуются посевы раневого отделяемого, антибиотики, увеличение продолжительности послеоперационного пребывания, больной позже вернется к работе и потребует сестринского ухода на дому Нельзя не учитывать и страдания пациента. В крупных центрах, где делается ставка на менее инвазивные операции, ЭЗПВ - стандартный метод лечения, применяемый в большинстве случаев.

ЛИТЕРАТУРА

1. Crouch JD, OHair DP, Keuler JP, et al; Open versus endoscopic saphenous vein harvesting. Wbund complications and

vein quality. Ann Thorac Surg 68:1513-1516, 1999.

2. Davis Z, Jacobs HZ, Zhang M, et al: Endoscopic vein harvest for coronary artery bypass grafting. Techniques and out-

comes. J Thorac Cardiovasc Surg 116:228-235, 1998.

3. Puskas J, Wright C, Miller P, et al: A randomized trial of endoscopic versus open saphenous vein harvest in coronary

artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 68:1509-1512, 1999.

4. Utley JR, Thomason ME, Wallace DJ, et al: Preoperative correlation of impaired wound healing after saphenous vein

excision. J Thorac Cardiovasc Surg 98:147-149, 1989.

X. Трансплантация сердца и имплантируемые устройства

35. ОСНОВЫ ИММУНОЛОГИИ СЕРДЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

Hratch L Karamanoukian, M.D., Colin J. Powers, M.D.

1. Кто первым выполнил успешную пересадку сердца? Как ее перенес пациент?

Хотя современная эра трансплантации сердца началась в 1980-х годах, эксперименты и неудавшиеся попытки предпринимались в течение почти 100 лет. В первом десятилетии XX в. изобретатели Carrel и Guthrie разработали методику гетеротопической трансплантации сердца на животных. К 1950-м годам были решены многие технические проблемы, и в 1960 г. была выполнена первая успешная ортотопическая пересадка сердца у собаки. 3 декабря 1976 г. Christian Bernard из ЮАР сделал исторический шаг и пересадил сердце от трупного донора первому пациенту Операция была технически успешной, однако пациент скончался через 18 дней от пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Его смерть была показательна в плане результатов всех операций по пересадке сердца на ближайшие десять лет.

2. Какое событие полностью изменило направление развития трансплантации сердца?

После первоначального воодушевления, которое вызвали результаты Bernard, хирургическое сообшество утратило значительную часть своего энтузиазма. Операции могли бы быть выполнены безупречно с технической точки зрения, но большинство пациентов погибали в течение ближайших 12 мес. от острого отторжения трансплантата или от оппортунистических инфекций. Абсолютное большинство учреждений отказалось от выполнения этой операции, только несколько бастионов академической мысли продолжали попытки в этом направлении. После открытия циклоспорина - фибкового метаболита - и его одобрения FDA в 1983 т. был разработан эффективный режим иммуносупрессии. Увеличилась выживаемость больных, опять стало расти число ценфов трансплантации сердца и хирургов, выполняющих эти операции.

3. Какие препараты составляют стандартную иммуносупрессивную терапию для пациентов после трансплантации сердца? Каков механизм их действия?

Большинство ценфов фансплантации сердца разрабатывают свои собственные профаммы для начальной и поддерживающей иммуносупрессии. В дополнение к этому появляются новые препараты и режимы их применения. В настоящее время основу составляют три препарата:

1. Метилпреднизолон и кортикостероиды взаимодействуют с внуфиклеточными рецепторами, подавляют действие белков, ответственных за стимуляцию большого числа промотор-ных областей генов.

2. Циклоспорин образует комплекс с цитоплазматической цис-транспролил-изомеразой, ингибируя ферменты, участвующие в Са-зависимом синтезе ряда интерлейкинов.

3. Азатиоприн - антиметаболит, подавляющий синтез нуклеотидов из пуриновых интер-медиатов и нарушающий таким образом выработку лейкоцитов.

4. Каковы побочные эффекты этих препаратов?

Циклоспорин известен своей нефротоксичностью и способностью повышать АД. Механизм нефротоксического действия не установлен. Полагают, что оно обусловлено одновременным вмешательством в синтез эндотелина и простагландинов и собственным вазокон-сфикторным действием. Прочие нежелательные явления - холелитиаз, гиперплазия десен и гирсутизм. Для уменьщения их вероятности дозу циклоспорина определяют, контролируя концентрацию препарата в сыворотке крови.