36. ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Paulo R. Soltoski M.D.

1. Назовите основное показание к трансплантации сердца.

Терминальная сердечная недостаточность, резистентная к медикаментозным или иным хирургическим методам лечения.

и примерно трехкратным снижением общего уровня 10-летней выживаемости по сравнению с остальными больными.

15. Чем отличаются конкордантные и дискордантные ксенотрансплантаты?

Из-за того, что число доступных доноров сердца остается практически неизменным (и недостаточным), исследователи продолжают изучать жизнеспособность сердечных трансплантатов от животных, или ксенотрансплантатов. Конкордантные ксенотрансплантаты получают от близкородственных видов - например, от бабуинов. В этом случае донор и реципиент принадлежат к одному семейству приматов. Дискордантные ксенотрансплантаты получают от менее близкородственных видов. Примером может служить сердце свиньи, пересаженное человеку.

Чем дальще друг от друга отстоят донор и реципиент в эволюционном плане, тем больще вероятность того, что после операции возникнет сверхострое отторжение, причиной которого служит наличие исходно существующих антител к органическому материалу с последующей активацией системы комплемента. Следовательно, один из способов улучшения результатов ксенотрансплантаций сводится к удалению этих ранее выработанных антител из организма реципиента, чтобы исключить или хотя бы отсрочить сверхострое отторжение.

Для лечения острого отторжения и контроля клеточного иммунного ответа по-прежнему необходима фармакологическая иммуносупрессия, но развиваются и другие методы, в частности разрабатываются способы воздействия на гуморальное звено иммунитета и присутствующие у реципиента антитела. Плазмаферез, предоперационное назначение антителсвя-зывающих веществ и гемоперфузия донорского сердца - способы удаления антител реципиента и ограничения первичного иммунного ответа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Deng М, ВаЬа НА, Erren М, et al. Can molecular techniques be applied to improve the endomyocardial biopsy diag-

nosis of acute rejection? Transplant Oroc 30:881-883, 1998.

2. Frazer O, Macris M: Progress in cardiac transplantation: Surg Clin North Am 74:11169-1182, 1994.

3. Gay W. Cardiac transplantation. In Sabiston D, Spencer F (eds): Surgery of the Chest, 6th ed. Philadelphia, W.B.

Saunders, 1995, pp 2103-2116.

4. Griffith B, Magee M: Cardiac transplantation. In Baue A (ed): Glenns Thoracic and Cardiovascular Sargery, 6th ed.

Stamford: CX Appleton & Lange, 1996, pp 1869-1886.

5. Kahan B: Solid organ transplantation, immunologic theory and immunosuppressive strategy Immunol Allergy Clin

North Am 16:221-242, 1996.

6. Kirklin JK, Bourge RC, McGiffln DC: Recurrent or persistent cardiac allograft rejection. Therapeutic options and

recommendations. Transplant Proc 29(suppl A):40S-44S, 1997.

7. Lowes B, Lindenfeld J: Heart transplantation. In Adair О (ed): Cardiology Secrets, 2nd ed. Philadelphia, Hanley &

Belfus, 2001.

8. Michler R, Chen J: Cardiac xenotransplantation. Experimental advances, ethical issues, and clinical potential. In

Emery R, Miller L (eds): Handbook of Cardiac Transplantation. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1996, pp 231-246.

9. Rosado L, Arabia F: Malignancies following transplantation. In Emery R, Miller L (eds): Handbook of Cardiac

Transplantation. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1996, 165-171.

10. Spann J, Van Meter C: Cardiac transplantation. Surg Clin North Am 78:679-690, 1998.

11. Tilney NL, Kusaka M, Pratschke J, Wilhelm M: Chronic rejection. Transplant Proc 30:1590-1594, 1998.

12. \lantine H: Individualizing immunosuppression for heart transplantation. Strategies for the next decade. Transplant

Proc 29(suppl 8 A):55-85, 1997.

13. Young J, Frost A, Short H: A clinical prospective on heart and lung transplantation. Immunol Allergy Clin North Am.

16:265-291, 1996.

36. Показания к трансплантации сердца 181

2. Что является наиболее частой причиной терминальной сердечной недостаточности?

Ишемическая болезнь сердца и кардиомиопатия вместе ответственны более чем за 90% всех случаев пересадки сердца. Другими причинами могут быть пороки клапанов, неудачная коррекция врожденного порока сердца или отторжение предыдущего трансплантата.

3. Каким образом отбирают пациентов для трансплантации сердца?

К трансплантации сердца готовят пациентов, отвечающих нижеприведенным условиям;

• Существенное офаничение ежедневных нафузок.

• Малое поглощение кислорода при нафузках pV02<14 млДкг • мин).

• Рецидивирующая нестабильная стенокардия, резистентная к проводимой терапии, и нестабильность баланса жидкости.

• Анаэробный метаболизм при нафузках.

• Рецидивирующие желудочковые аритмии, устойчивые к другому лечению.

• Возраст <65 лет.

• Ожидаемая годовая выживаемость без трансплантации <50%.

4. В чем польза измерения pVOi при нагрузках?

Это позволяет адекватно оценивать резерв сердечной функции и состояние скелетной мускулатуры.

5. Каков прогноз больного с рУОг меньше 12 мл/(кг • мин)?

Плохой. Выживаемость в течение 1 года приближается к 50%.

6. Назовите основные факторы риска, связанные с трансплантацией сердца.

• Легочная гипертензия в сочетании с увеличением периферического сосудистого сопротивления более чем на 8 единиц Вуда (Wood), не отвечающая на введение нитропруссида.

• Повышение давления в легочной артерии.

• Необратимое повреждение органов-мишеней, таких как печень, почки или головной мозг

• Нелеченое психическое заболевание или наркомания.

7. Каков адекватный уровень рУОг для больного с сердечной недостаточностью?

>16 млДкг • мин).

8. Каков начальный подход к больным с желудочковыми аритмиями, вызванными ишемией?

Для лечения обратимой ишемии миокарда у больных с рецидивирующими желудочковыми аритмиями выполняют реваскуляризацию миокарда; однако им может потребоваться и электрофизиологическое исследование для определения причины аритмии и показаний к установке автоматического дефибриллятора или же к эндоваскулярной аблации аритмоген-ного очага.

9. Что следует предпринять, если госпитализированный пациент не реагирует на активное медикаментозное лечение сердечной недостаточности?

Если при этом он является кандидатом на трансплантацию сердца, показано использование искусственного желудочка сердца.

10. Сколь долго может жить пациент с искусственным желудочком?

Несколько месяцев. Как правило, больной возглавляет список реципиентов в очереди за донорским сердцем.

11. Перечислите основные противопоказания к трансплантации сердца.

• Возраст (как правило, старше 65 лет).

• Постоянно повышенное легочное венозное сопротивление - более 8 единиц Вуда.

37. ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Robert Kalimi, M.D., Utpal S. Desai, M.D., and Edward B. Savage, M.D.

1. Опишите критерии отбора доноров сердца.

Критерии отбора донорского сердца различны в разных медицинских центрах. Они основываются как на общих принципах, так и на требованиях конкретных программ. Каждое сердце является объектом изучения и оценки со стороны забирающего его хирурга. Абсолютные противопоказания к донорству сердца - это несовместимость по системе АВО, положительные результаты серологических проб на ВИЧ, имеющиеся злокачественное новообразование, эндокардит, сепсис и существенное снижение функции желудочков. К относительным противопоказаниям относятся возраст донора старше 65 лет, несоответствие размеров, положительные результаты серологических проб на гепатиты В и С, ишемическая болезнь сердца, незначительное снижение функции желудочков, контузия сердца и необходимость

• Тяжелая сопутствующая патология: злокачественное новообразование, терминальная почечная недостаточность или заболевания печени.

12. Каковы два основных параметра соответствия пары донор-реципиент?

1. Размер. Масса тела донора должна составлять более 80% от массы тела реципиента.

2. Совпадение групп крови. Они должны быть идентичными или сопоставимыми.

13. Какие проблемы делают невозможным использование донорского сердца?

• Анатомические и физиологические нарушения сердца (патология клапанов или венечных артерий).

• Признаки перенесенного инфаркта миокарда.

• ВИЧ-инфицированность (кроме случаев, когда реципиент тоже БИЧ-инфицирован).

• Значимые желудочковые аритмии.

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ

14. Каковы показания для операции Батисты (Batista)?

Операция Батисты - частичная левая вентрикулэктомия с протезированием митрального клапана или без него - выполняется больным с дилатационной кардиомиопатией. Она уменьшает диаметр камеры левого желудочка, приводя к существенному временному улучшению работы сердца. В нескольких центрах во всем мире пытаются уточнить показания для этого нового интригующего метода лечения терминальной сердечной недостаточности. Скорее всего, выполнение этой операции - это всего лишь временная мера перед пересадкой сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Braunwald Е, Zipes DP, Libbi Р (eds): А Textbook of cardiovascular Medicine, 6th ed. Philadelphia, W.B. Saunders,

2001.

2. Bull DA, Karwande SV, Hawkins JA, et al: Long-term results of cardiac transplantation in patients older than sixty

years. UTAH Cardiac Transplant Program. J Thorac Cardiovasc Surg 111:423-427, 1996.

3. Holman WL, Bourge RC, Spruell RD, et al: \fentricular assist devices as a bridge to cardiac transplantation. A prelude

to destination therapy Ann Surg 225:695-704, 1997.

4. Hosenpud JD, Novick RJ, Breen TJ: The registry of the international society for heart and lung transplantation.

Seventeenth official report-2000. ISHLT and UNOS website.

5. Keogh AM, Freund J, Baron DW, et al: Timing of cardiac transplantation in idiopathic dilated cardiomyopathy Am J

Cardiol 61:418-422, 1988.

6. Kirklin J, Barrat-Boyes B: Cardiac Surgery, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993.

7. Sarris GE, Moore KA, Schoereder JS, et al: Cardiac transplantation. The Stanford experience in the cyclosporine era.

J Thorac Cardiovasc Surg 108:240-251, 1994.