37. Технические аспекты трансплантации сердца 183

в мощной инотропной поддержке. Доноры, инфицированные вирусом гепатита, могут подойти для реципиентов, инфицированных тем же вирусом. Некоторые исследователи продолжают отстаивать правомочность пересадки сердца от донора, больного гепатитом С, реципиенту без этого заболевания, мотивируя свою позицию тем, что частота осложнений гепатита С у таких пациентов мала. Это положение остается спорным.

После исключения из рассмотрения органов, не подходящих для пересадки на основании абсолютных противопоказаний, хирург, забирающий сердце, опираясь на несколько параметров, принимает рещение о том, использовать или нет данное сердце для трансплантации. По прибытии в госпиталь осуществляют начальное обследование, учитывая записи хирурга, документы, подтверждающие смерть мозга донора и стандартный протокол совместимости донора и реципиента по системе АВО. Если у донора старще 45 лет имеются факторы риска ищемической болезни сердца, перед прибытием бригады для изъятия у него сердца должна быть выполнена коронарография. Кроме ее результатов хирургам потребуются результаты эхо- и электрокардиографии. При наличии повреждения головного мозга у пациента могут наблюдаться неспецифические изменения ST. Однако при наличии более значимых изменений, особенно признаков перенесенного ранее инфаркта, аритмии или гипертрофия левого желудочка, может потребоваться более углубленное обследование. Ценную информацию о состоянии функции клапанов сердца, нераспознанных врожденных пороках сердца, утолщении и нарушении двигательной активности стенки левого желудочка может предоставить эхокардиография (как трансторакальная, так и чреспищеводная). Обычно исключаются доноры с умеренным или тяжелым клапанными нарушениями или концентрической гипертрофией левого желудочка. Умеренно гипертрофированное сердце может быть с успехом использовано. Важное значение имеет гемодинамический статус донора. Высокие дозы инот-ропных препаратов, используемые для подцержания системного артериального давления, часто можно уменьшить за счет введения дополнительных объемов жидкостей или назначения а-адреноспецифических препаратов или вазопрессина. Повышение внутричерепного давления и травма головного мозга могут привести к выбросу катехоламинов в кровь и к повреждению миокарда. Кроме того, повреждение головного мозга может вызвать развитие гормональных нарушений, таких как несахарный диабет, приводящий к полиурии и обезвоживанию. Часто у таких больных имеется дефицит объема крови, и для снижения потребности в инотропной поддержке им целесообразно ввести дополнительное количество растворов.

2. Как подбирают донорское сердце для конкретного реципиента?

После того, как данное лечебное учреждение определило больного кандидатом на трансплантацию сердца, в национальную сеть совмещения пар доноров и реципиентов UNOS (United Network for Organ Sharing) поступает информация о потенциальном реципиенте - его возраст, рост, масса тела, пол и предоперационное состояние сердца. Большинство больниц обеспечивает пациентов, внесенных в список реципиентов, пейджером, чтобы они смогли поступить в стационар в течение 4-6 ч с момента их оповещения. При появлении подходящего донорского сердца оповещается организация по забору органов, оценивающая состояние потенциального донора. В соответствии с базой данных UNOS организация сопоставляет орган и потенциальных реципиентов из местного списка. Если в нем не находят подходящих реципиентов, то обращаются к региональному или национальному спискам. Самым главным параметром для совмещения является совпадение по системе АВО. Как и при переливании крови, пациенты с IV группой крови могут получить сердце от доноров с группами крови I, II и III. Пациенты со II группой крови могут получить сердце от доноров I и II фупп. Пациенты с III группой - от доноров с I и III группами крови. Кроме того, для сопоставления пар донор-реципиент система UNOS использует такие параметры, как время ожидания пересадки реципиентом и тяжесть его заболевания в соответствии с классификацией UNOS.

Важно и сопоставление по размерам органа. Сердце, пересаженное реципиенту-мужчине от донора-женщины, демонстрирует худшие долгосрочные показатели, чем сердце от донора-мужчины. Напротив, прогноз использования донорского мужского сердца у реципиента-женщины не ухудшается. Размер тела также имеет большое значение. Сердце от донора не-

больших размеров может оказаться неспособным кровоснабжать крупного реципиента. Сопоставление размеров, как правило, осуществляется по массе тела и росту Сердце размеров, ошибочно заниженных на 30%, при соблюдении ряда условий обычно способно справиться с возросшей нагрузкой. Например, донор сердца с очень малым содержанием жира в организме может подойти реципиенту с большим индексом массы тела.

3. Каким образом тяжесть заболевания влияет на распределение органов?

Все пациенты, стоящие в очереди на пересадку сердца, стратифицируются в соответствии с тяжестью заболевания. Существуют следующие группы: 1А, IB, 2 и 7 (в порядке уменьшения срочности пересадки сердца). Для взрослых старше 18 лет используются следующие критерии:

Статус 1А. Пациент заносится в список центра трансплантологии при получении хотя бы одного из перечисленных ниже вариантов терапии:

1. Механическая поддержка работы сердца по причине острой декомпенсации сердечной деятельности, включающая как минимум один из следующих вариантов:

a. Установленный искусственный правый или левый желудочек. Пациенты, причисленные к этой группе, могут находиться в списке в течение 30 дней после имплантации устройства, пока лечащий врач определяет состояние больного как клинически стабильное, без включения в списки центра трансплантологии.

b. Искусственное сердце.

c. Внутриаортальная баллонная контрапульсация.

d. Экстракорпоральный мембранный оксигенатор.

2. Механическая поддержка функции сердца при доказанных осложнениях применения этих устройств, таких как тромбоэмболии, инфекционные осложнения, механические неполадки и жизнеугрожающие желудочковые аритмии.

3. Искусственная вентиляция сердца. Определение статуса 1Апо этому критерию действительно в течение 14 дней и должно подтверждаться лечащим врачом каждые 14 дней.

4. Постоянное введение одного инотропного препарата в высокой дозе, например, добутамин (>7,5 мкгДкг • мин) или милринон (0,50 мкгДкг • мин), или необходимость во введении комбинации внутривенных инотропных препаратов в дополнение к постоянному гемодинамическому мониторингу давления заполнения левого желудочка.

Эти критерии действительны в течение 14 дней и должны подтверждаться врачом каждые 2 недели.

Статус IB. Необходимо соблюдение одного из нижеперечисленных условий (госпитализация не обязательна):

1. Имплантированный искусственный правый или левый желудочек сердца.

2. Постоянное введение внутривенных инотропных препаратов.

Статус 2. Больного, не подходящего под критерии статуса 1А или статуса IB, относят к статусу 2.

Статус 7. Больной, отнесенный к этому статусу считается временно не подходящим для пересадки органа внутри грудной клетки.

После определения статуса пациента его размещение в списке определяется, исходя из срока ожидания.

4. Опишите процедуру взаимодействия между бригадами, работающими с донором и реципиентом.

Для сокращения времени ишемии основным условием является полное взаимопонимание, и тесное взаимодействие между бригадами, осуществляющими изъятие сердца и его пересадку. Еще до отъезда забирающей бригады согласуется время доставки сердца. Это обеспечивает время для подготовки пациента, что особенно важно, если реципиент уже переносил кардиологические операции, у него использовалось вспомогательное устройство и необходимо выполнение повторной стернотомии. После обследования сердца забирающая бригада должна связаться с трансплантологами и подтверить, что орган подходит для

пересадки. Дополнительно следует скорректировать время прибытия. Как только донорское сердце доставлено в трансплантационный центр, об этом извещают забирающую бригаду Удаление собственного сердца реципиента выполняют только после прибытия донорского органа в больницу. Для определения времени ищемии засекают время пережатия аорты донора.

5. Как подсчитывают время ишемии?

Время ищемии определяется от начала пережатия аорты донора до удаления зажима с аорты реципиента. Для того чтобы это время не превыщало 4-6 ч, требуется тщательное планирование.

6. Опишите подготовку донорского сердца.

В стационаре, где находится донор, оценивают его сердечно-легочный статус и корректируют все отклонения. Важно тщательно выяснить детали анамнеза донора, включая медицинские проблемы, ранее перенесенные операции и механизм смерти головного мозга. Для обеспечения оптимальной перфузии донорского органа проверяют газовый состав артериальной крови, результаты лабораторных анализов и оценивают рентгенограммы грудной полости. Часто при развитии отека головного мозга у донора происходит существенное усиление диуреза, и для профилактики гиповолемии может потребоваться инфузионная терапия. Иногда донор нуждается в реанимационных мероприятиях с введением адекватных объемов жидкости, снижением доз р-адреномиметиков и началом введения а-адреномиметиков или вазопрессина. В реанимационных мероприятиях с успехом используются стероиды, трийодтиронин и глюкозо-инсулин-калиевые смеси. В операционной осмотрите сердце и определите степень его пригодности:

1. Выполните стернотомию и изготовьте «люльку» для сердца из перикарда.

2. Ощупайте аорту, легочную артерию, правое и левое предсердия на предмет их вибрации.

3. Оцените движение стенок, наличие рубцов и контузии миокарда.

4. Пропальпируйте и осмотрите венечные артерии на предмет атеросклеротического поражения.

5. Примите или отвергните сердце. Если оно подходит, то:

• отпрепарируйте аорту, легочную артерию, нижнюю и верхнюю полые вены;

• вокруг верхней полой вены наложите щелковый узел.

7. Какие шаги необходимы для того, чтобы можно было восстановить функции органа?

1. Выясните, планирует ли бригада по забору почек/печени использовать перикард или нижнюю полую вену ниже почечных вен.

2. Введите гепарин в дозе 300 ЕД/кг внутривенно.

3. Установите кардиоплегическую канюлю в восходящую аорту. Соедините емкость с кар-диоплегическим раствором через промываемый щланг с канюлей.

4. После того как другие забирающие бригады завершили свои манипуляции и приготовились к забору сердца, перевяжите верхнюю полую вену Если бригада, работающая в брюшной полости, использует для кровоснабжения нижнюю полую вену ниже места отхождения почечных вен, пережмите верхнюю полую вену у перикарда. Если для кровоснабжения используется перикард, то выполните полуразрез нижней полой вены спереди. Для кровоснабжения сердца выполните разрез левой верхней легочной вены или, если у донора извлекают и легкие, используйте ушко левого предсердия.

5. После опорожнения сердца пережмите аорту и начните введение кардиоплегического перфузата с температурой 2-4°С. Непосредственно на сердце прикладывают холодный физиологический раствор и ледяную кашицу

6. Тщательно наблюдайте за адекватностью кровенаполнения сердца, обращайте внимание на признаки перерастяжения правого или левого желудочков. Если забираются легкие, то в левое предсердие будет поступать легочный перфузат, который должен оттуда откачиваться.