7. После завершения перфузии сердца удалите его:

• Пересеките аорту на уровне плечеголовного ствола.

• Пересеките верхнюю полую вену на уровне ее бифуркации и завершите рассечение нижней полой вены.

• Пересеките легочные вены на уровне перикарда, если забираются легкие; вместе с легочными венами должен уйти маленький кусочек перикарда.

• Легочный ствол пересеките на уровне его бифуркации.

8. Осмотрите клапаны на предмет повреждений и вегетации.

9. Проверьте состояние овального окна.

10. Убедитесь, что около коронарного синуса остается достаточный ободок ткани предсердия.

П. Извлеките сердце из груди и перенесите в омывающий раствор.

12. Позвоните в центр трансплантологии и подтвердите успешность забора органа и подтвердите ожидаемое время прибытия.

Начало пересадки сердца реципиенту непосредственно зависит от времени изъятия его у донора. Сроки операции очень важны для реципиентов, подвергающихся повторным операциям, особенно если установлен искусственный левый желудочек. Для сокращения времени ишемии органа необходима координация действий двух бригад. Для того чтобы обеспечить синхронность их работы, можно сделать паузу при заборе сердца перед пережатием аорты.

8. Какие шаги необходимы для имплантации сердца?

Перед выполнением разреза реципиенту не переносившему раньше операций на сердце, в операционной вводят е-аминокапроновую кислоту У больных, которым уже выполнялись кардиохирургические вмешательства, вместо этого назначают апротинин. Если апротинин вводился больному и ранее, особенно менее 6 мес. назад, существует риск анафилаксии. В этом случае введение апротинина следует отложить до того момента, когда будет возможно экстренное подключение больного к аппарату искусственного кровообращения. Пациента укладывают на спину и готовят как к любой другой кардиохирургической операции. В некоторых случаях для начала экстракорпорального кровообращения перед стернотомией может потребоваться канюлирование бедренных сосудов.

После выполнения срединной стернотомии вскрывают перикард и, подшивая его шелковыми стежками, создают перикардиальную емкость. Аорту канюлируют в дистальной части восходящего сегмента. Канюлируют нижнюю и верхнюю полые вены. Начинают искусственное кровообращение и вокруг полых вен устанавливают ловушки, затягивают их и пересекают аорту и легочную артерию на уровне комиссур. Правое и левое предсердия рассекают на уровне предсердно-желудочковой борозды. Готовят донорское сердце, вырезая в нем отверстие для левого предсердия между легочными венами, удаляют заднюю стенку левого предсердия, со стороны нижней полой вены в направлении ушка вскрывают полость правого предсердия, проверяют наличие открытого овального отверстия. Имплантация донорского сердца начинается с наложения анастомоза левого предсердия. Для этого применяют полипропиленовые нити 3-0, после чего накладывают анастомоз с правым предсердием, используя тот же шовный материал. Затем, применяя полипропиленовые нити 4-0, анастомозиру-ют аорту и легочные артерии. Сердце освобождают от воздуха, снимают зажим. Все швы тщательно осматривают и отключают больного от аппарата искусственного кровообращения. Обычным способом устанавливают электроды кардиостимулятора и плевральные дренажи.

Альтернативный подход включает наложение раздельных анастомозов каждой из пар (правой и левой) легочных вен и раздельных анастомозов каждой полой вены. Для укорочения времени пережатия анастомоз аорты можно наложить раньше, чем анастомоз легочной артерии, что позволит раньше снять зажим с аорты, однако этот метод сопряжен с большими сложностями при наложении анастомоза легочной артерии. В любом случае следует убедиться, что легочная артерия не слишком длинная или перегнутая, так как это может привести к ее обструкции.

9. Какие осложнения трансплантации сердца встречаются чаще всего?

Одним из самых распространенных осложнений пересадки сердца является ранняя сердечная недостаточность, которая может развиться под действием комбинации многих факторов: легочной гипертензии, несоответствия размеров, ишемического повреждения при консервации или из-за ее излишней длительности. Обычно дисфункция сердца поддается терапии инотропными препаратами. Важное значение имеет и коррекция ацидоза, могут помочь назначение трийодтиронина и глюкозо-инсулино-калиевых растворов. Ранняя недостаточность пересаженного сердца, рефрактерная к терапии инотропными препаратами, требует выполнения внутриаортальной баллонной контрапульсации или установки искусственного желудочка. Сверхострое отторжение встречается редко, при этом осложнении также необходимы установка искусственного левого желудочка и повторное внесение больного в список потенциальных реципиентов.

Аритмия возникает у половины реципиентов. Самым частым вариантом аритмии остается синусовая брадикардия или ритм из АВ-соединения. Брадикардию лечат изопротеренолом или временной электрокардиостимуляцией. Сообщают об эффективности применения эу-филлина. Хотя эти аритмии часто проходят через 1-2 нед., 2-25% больных с пересаженным сердцем требуется установка постоянного электрокардиостимулятора.

Кровотечение - значимая причина летальных исходов у больных после пересадки сердца, особенно при использовании искусственного желудочка. Сердечная недостаточность приводит к застойным изменениям в печени и дисфункции, что способствует повышению кровоточивости. Больные с искусственным левым желудочком часто продолжают получать малоинтенсивное антикоагулянтное лечение. Учитывая то, что некоторые из больных с сердечной недостаточностью получают варфарин, может быть полезным назначение витамина К при госпитализации с целью трансплантации. При повторных операциях следует использовать апротинин, который в этих условиях снижает потребность в переливании крови.

Сердечной недостаточности часто сопутствует почечная недостаточность. Циклоспорин нефротоксичен, и его применение может привести к нарастанию почечной недостаточности. Частоту нефротоксических осложнений можно снизить с помощью тщательного контроля концентрации циклоспорина в крови.

Инфекции являются важнейшей причиной смертельных исходов операций по пересадке сердца. При появлении у больного лихорадки необходимы активное обследование и лечение. Источник инфекции может быть как внешним (донор, нозокомиальная инфекция), так и внутренним, возникшим в результате реактивации латентно протекавшей инфекции. Но-зокомиальные инфекции - это пневмонии и катетерные инфекции. Все внутренние катетеры следует удалять как можно раньше. Ранние инфекции (в течение 1-го месяца) обычно вызваны патогенными бактериями. В период от 1 до 6 мес. после пересадки чаще всего развивается оппортунистическая инфекция. После 6 мес. регистрируются комбинированные вне-больничные и оппортунистические инфекции.

10. Какой раствор лучше всего подходит для консервации органов?

Целью орошения сердца во время забора является создание среды, которая бы уменьшила действие ишемии. Консервирующие растворы вымывают донорскую кровь, остужают сердце и снижают активность метаболизма для подавления электрической активности. Целевая температура для сердца определена в 0-5°С. Птотермия снижает потребность в кислороде за счет существенного уменьшения интенсивности обменных процессов. Один из основных факторов сохранения донорского органа - ограничение метаболических реакций. Для консервации сердца используют разные варианты растворов - от простых ледяных растворов электролитов до сложных составов с добавлением метаболитов. При кратковременной ишемии (<4 ч) выбор раствора не имеет существенного значение. По мере нарастания продолжительности ишемии увеличивается и преимущество применения сложных растворов. В зависимости от электролитного состава консервирующие растворы подразделяются на вне- и внутриклеточные. Внутриклеточные растворы содержат умеренные концентрации калия и малые - натрия. Такой состав уменьшает степень внутриклеточного отека, вызванного

гипотермией. Примерами внутриклеточных консервирующих растворов могут служить University of Wisconsin, Eurocollins и Brestscheider (НТК). Внеклеточные растворы содержат низкие или умеренные концентрации калия. Они уменьшают степень внутриклеточного повреждения и не приводят к повышению сосудистого сопротивления, которое отмечается при введении высоких концентраций калия (внутриклеточные растворы). Примеры внеклеточных растворов: Stanford, Hopkins, St. Thomas Hospital и Celsior. Часто для улучшения консервации трансплантата к этим растворам добавляют другие вещества. Субстанции, не проникающие через клеточную мембрану такие как маннитол или лактобионат, снижают выраженность внутриклеточного отека. Метаболические добавки - аденозин, L-пируват, глутамат и гистидин. Для уменьщения повреждения клеток в растворы также вводят антиоксид анты.

11. Что общего и в чем различия между бикавальным и биатриальным анастомозами?

Терминами бикавалъный и биатриальный обозначают два различных метода имплантации сердца. При традиционной биатриальной методике (разработанной Lower и Shumway) во время забора сердца сохраняют большие участки предсердий донорского сердца, и предсердия вшиваются вместе. При использовании биатриальной методики может образовываться единое предсердие, что будет нарушать геометрию сердца, приводя к неэффективному участию предсердий в заполнении желудочков, снижению сердечного выброса, недостаточности предсердно-желудочковых клапанов и предсердным аритмиям. Бикавальная методика означает удаление большей части ткани предсердий реципиента и прямое анастомозирова-ние легочных и полых вен. В некоторых случаях оставляют участок ткани между легочными венами. Основным осложнением при применении бикавальной техники является стеноз анастомоза, прежде всего верхней полой вены.

Хотя некоторые врачи считают бикавальную методику более травматичной, данные исследований, в которых сопоставлялись эти два способа, указывают на то, что бикавальный метод обеспечивает более эффективное сокращение предсердий, более низкую частоту предсердных аритмий, низкое среднее давление в легочной артерии и правом предсердии, большую фракцию изгнания левого желудочка, меньшую потребность в установке постоянного кардиостимулятора и меньшую частоту значимой недостаточности трехстворчатого клапана.

12. По каким показаниям выполняют гетеротопическую пересадку сердца? Как ее выполняют?

Гетеротопическая пересадка сердца применяется тогда, когда бригада хирургов полагает, что стандартная ортотопическая методика представляет значительный риск интраоперационной смерти больного. Это может быть справедливо для реципиентов с выраженной легочной гипертензией (более 6 единиц Вуда) или при необходимости экстренного выполнения пересадки сердца, находящегося в пограничном состоянии. При гетеротопической трансплантации сердце реципиента оставляют на месте, а донорское сердце присоединяют к нему

Имплантацию выполняют следующим образом: швами закрывают легочные вены и нижнюю полую вену донорского сердца. Сначала анастомозируют предсердия, затем - правое предсердие трансплантата и верхнюю полую вену реципиента. Аорту донора и аорту реципиента соединяют конец-в-бок, а главные легочные артерии сшивают посредством лавсанового протеза.

13. Опишите методы лечения легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Необратимая легочная гипертензия (более 6 единиц Вуда) является серьезным относительным противопоказанием к выполнению трансплантации сердца. При таком варианте развития событий пациента необходимо тщательно обследовать с целью исключения необратимых изменений. Для оценки их обратимости в рентгеноперационной применяют такие вазодилататоры, как кислород, нитропруссид натрия, оксид азота, добутамин, милринон и простагландины. Пациент, изначально резистентный к этим препаратам, получает ино-тропную поддержку на 24-48 ч, а затем обследуется повторно. Аналогичные методы могут применяться и в послеоперационном периоде. Основой послеоперационного лечения являются адекватная седативная терапия, оксигенация крови, гипервентиляция и профилакти-