ка ацидоза. Может быть показано введение миорелаксантов. Второй эшелон терапии - нит-ропруссид натрия, милринон и добутамин. В раннем послеоперационном периоде может быть полезно введение простагландина. Ингаляционное назначение оксида азота, вызывающее расслабление гладкой мускулатуры, часто применяется для лечения легочной гипертензии.

14. Опишите технические особенности пересадки сердца пациенту с искусственным желудочком.

Во время удаления искусственного желудочка может развиться выраженная воспалительная реакция. Перед удалением сердца, в которое было установлено это устройство, его тщательно и детально осматривают. Планирование дальнейшей хирургической тактики при установке искусственного желудочка может помочь осуществить более безопасный и технически более простой забор сердца. Это позволяют сделать следующие приемы: установка выносящего канала в правую сторону аорты и, по возможности, в правую половину грудной клетки, использование мембраны Gore-Tex для закрытия перикардиальной сумки. Эффективность этих методов обусловлена снижением травматизации тканей при повторном вмешательстве. Важно сначала вскрыть брюшную полость и проследить ход проводников в грудную полость. Бесценным источником информации о положении проводников является рентгенограмма органов грудной полости. Если входной тракт искусственного желудочка достаточно проходим, его можно канюлировать для щунтирования. Препараты типа апротинина могут снизить потребность в переливании крови при выполнении операции.

15. Что такое PRA и когда показано предоперационное перекрестное совмещение?

PRA от гнгл. panel reactive antibody - планшет реагирующих антител. Полагают, что случайно отобранные лимфоциты отражают антигены главного комплекса гистосовместимости для целей скрининга реципиентов на наличие антител к античеловеческим антилимфоци-тарным антигенам, которые могут запустить сверхострое отторжение. Если PRA (10-15%, то совмещение не нужно, если PRA выше, то продолжение трансплантации возможно только при отрицательных результатах совместимости с Т-клетками.

ЛИТЕРАТУРА

1. Aziz Х Burgess М, Kliafagy R, et al: Bicaval and standard techniques in orthotopic heart transplantation. Medium-

term experience in cardiac performance and survival. J Thorac Cardiovasc Surg 118:115-122, 1999.

2. Bennett WM, DeMattos A, et al: Chronic cyclosporine nephropathy The Achilles heel of immunosuppressive thera-

py Kidney Int 50:1089-1100, 1996.

3. Bennett WM: Renal complications after heart transplantation. Transplant Proc 31:88, 1999.

4. Blackboume LH, Tribble CG, Langenburg SE, et al: Successful use of undersized donors for orthotopic heart trans-

plantation - with a caveat. Ann Thorac Surg 57:1472-1476, 1994.

5. Blanche C, Takkenberg JSM, Nessim S, et al: Heart transplantation in patients 65 years of age and older. Ann Thorac

Surg 63:1442-1447, 1996.

6. Blanche C, \lenza M, et al: Orthotopic heart transplantation with bicaval and pulmonary venous anastomoses. Ann

Thorac Surg 58:1505-1509, 1994.

7. Brann WM, Bennett LE, Keele BM, Hosenpud JD: Morbidity, functional status, and immunosuppressive therapy

after heart transplantation. J Heart Lung Transplant 17:374-382, 1998.

8. Bull DA, Stahl RD, et al: The right risk heart donor. Potential pitfalls. J Heart Lung Transplant 14:424-428, 1995.

9. Cobanoglu A, Lampros T, Hershberger R, Norman D: Ten-year results of the Oregon program with 295 consecutive

heart transplants in the Pacific Northwest. Am J Surg 173:426-430, 1997.

10. Costanzo-Nordin MR, Liao Y, Grusk BB, et al: Oversizing of donor heart. Beneficial or detrimental? J Heart Lung

Transplant 10:717-730, 1991.

11. Doty DB: Cardiac transplantation. In Doty DB: Cardiac Surgery: Operative Techniques. St. Louis, Mosby, 1997, pp

348-363.

12. Fleischer KJ, Baumgartner WA: Heart transplantation. In Edmunds LH (ed): Adult Cardiac Surgery. New York,

McGraw-Hill, 1997, 1409-1449.

13. Goral S, Ynares C, et al: Long-term renal function in heart transplant recipients receiving cyclosporine therapy J Heart

Lung Transplant 16:1106-1112, 1997.

14. Griffith BP, Magee MJ: Cardiac transplantation. In: Baue AE (ed): Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery.

Stamford, CT, Appleton & Lange, 1996, pp 1869-1886.

15. Luciani GB, Faggian G, Forni A, et al: Myocardial protection during heart transplantation using blood cardioplegia.

Transplant Proc 29:3386-3388, 1997.

16. Luciani GB, Faggian G, Montalbano G, et al: Orthotopic heart transplantation with bicaval anastomosis using older

donors. Transplant Proc 29:3389-3391, 1997.

38. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Susan Graham, M.D.

1. На ЭКГ пациента с пересаженным сердцем определяются два зубца Р. Почему?

Наличие двух зубцов Р на ЭКГ зависит от вида выполненной операции. У некоторых пациентов хирурги оставляют значительные участки ткани предсердий, следовательно, зубец Р генерируется ими. Этот зубец Р (родной Р) не проводится на новое сердце, вследствие чего возникает описываемая ЭКГ-симптоматика, способная обескуражить кого угодно. Убедитесь, что анализируемый зубец Р на ЭКГ непосредственно связан с комплексом QRS. Этот зубец Р обусловлен активностью донорского сердца и отражает настоящее состояние пациента.

2. ЭКГ больного невозможно интерпретировать из-за большого числа комплексов QRS. Почему?

Гетеротопическая пересадка сердца - редкая операция; в этом случае внутри грудной клетки помещаются два сердца, каждое из которых имеет свою собственную электрическую активность с зубцами Р и комплексами QRS. Поэтому очень сложно вычислить, какой комплекс относится к какому сердцу Для определения частоты сердечных сокращений и типа ритма сердца необходимо выполнять аускультацию правой (трансплантат) и левой (родное сердце) половин грудной клетки.

3. У больного развиваются обмороки. Следует ли беспокоиться о ритме сердца?

В отдаленном периоде после трансплантации у больного имеется масса причин для появления обмороков. Однако у них может развиться и полная блокада сердца из-за дегенерации проводящей системы. Часто встречаются предсердные аритмии, такие как трепетание и мерцание, хотя они редко вызывают обмороки. Самым главным источником беспокойства является нераспознанная гиперкалиемия (провоцирует блокаду сердца) или отторжение трансплантата; желудочковые аритмии встречаются редко. Пациентов следует тщательно и активно обследовать из-за возможности наступления летального исхода при отсутствии правильного диагноза.

4. У пациента отмечается уменьшение фракции изгнания, но в эндомиокардиальном биоптате изменений нет. Что происходит?

У такого больного может быть скрытая ишемическая болезнь сердечного трансплантата (см. вопрос 14) или иммунный конфликт, вызвавший отторжение. Многие пациенты реагируют на изменение режима иммуносупрессивной терапии. Помните о возможности скрытно протекающего вирусного миокардита, который также способен снижать фракцию изгнания. У больных может не наблюдаться классических симптомов сердечной недостаточности -уместно проверить фракцию изгнания, когда пациент жалуется на дурноту и слабость.

17. ParryG, HoltND, DarkJH, McCombJM: Declining need for pacemaker implantation after cardiac transplantation.

Pacing Clin Electrophysiol 21:2350-2352, 1998.

18. Pennington DG, Swartz MT, Cohman DP, McBride LR: Cardiac assist devices. Surg Clin North Am 78:691-704,

1998.

19. Spann JC, \n Meter C: Cardiac transplantation. Surg Clin North Am 78:679-690, 1998.

20. Torre-Amione G, Kapadia S, Short D, Young JB: Evolving concepts regarding selection of patients for cardiac trans-

plantation. Chest 109:223-232, 1996.

21. Wagoner LE: Management of the cardiac transplant recipient. Am J Med Sci 314:173-184, 1997.

22. Wildhirt SM, Wfeis M, Schulze C, et al: Myocardial preservation in clinical transplantation. Transplant Proc

31:147-148, 1999.

23. Young JB, Naftel DC, Bourge RC, et al: Matching the heart donor and heart transplant recipient. J Heart Lung

Transplant 13:353-365, 1994.

38. Наблюдение за пациентами после трансплантации 191

5. По истечении 2 лет после трансплантации сердца у больного развился кашель и возник инфильтрат в легком. Что мы должны лечить?

Прежде всего, следует выяснить, получал ли больной вакцинацию от гриппа и принимает ли он триметоприм-сульфаметоксазол для профилактики Pneumocystis carinii. Эти профилактические меры сузят список потенциальных причин пневмонии у больного. Чем больше времени прошло с момента трансплантации, тем более полно восстановилась функция иммунной системы пациента, поэтому дифференциальный диагноз следует проводить и с банальной внебольничной пневмонией. Если у больного имеется выраженная иммуносупрессия, он госпитализирован или с момента трансплантации прошло меньше времени и режим иммуносупрессивной терапии более активный, с большей вероятностью следует заподозрить атипичные инфекции, такие как аспергиллез, туберкулез и цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ).

Если принято решение лечить больного амбулаторно, необходимо тщательное наблюдение за признаками прогрессирования или улучшения течения заболевания. Эритромицин взаимодействует с циклоспорином, повышая его уровень. Если больному не становится лучше, важно как можно раньше выполнить бронхоскопию и начать активное обследование. Если больному выполнялась пересадка легкого, обследование следует начать с бронхоскопии из-за высокого риска отторжения. Требуется тщательное наблюдение.

6. У больного по прошествии 6 мес. с момента пересадки сердца возникла хромота. Почему?

Трансплантация и ее медикаментозное сопровождение ускоряют прогрессирование сосудистого поражения во всем теле. По этой причине предшествующие трансплантации сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца или нижних конечностей) являются относительными противопоказаниями к ее выполнению. Пациентов с хромотой необходимо тщательно обследовать и лечить, так как эти симптомы самостоятельно не пройдут.

7. У больного спустя 5 лет после пересадки сердца возникли боли в грудной клетке, напоминающие ему боли при инфаркте миокарда, который он перенес значительно раньше. Возможно ли это?

При выполнении трансплантации сердце денервируют Однако у некоторого числа больных может отмечаться врастание нервов, реиннервирующих сердце. Поэтому через 4 года после операции чувствительность сердца возвращается. Больного с ранее имевшейся ишемической болезнью сердца и вновь возникшей «стенокардией» надо обследовать. Однако в раннем периоде после трансплантации ощущений быть не должно, следовательно, «стенокардия» в первые месяцы, скорее всего, вызвана другими причинами.

8. Больному с пересадкой комплекса сердце-легкие было выполнено большое количество бронхоскопий и незначительное - биопсий миокарда. Почему?

У больных, получивших трансплантацию двух органов, процессы, происходящие в легких, контролировать гораздо труднее. Следовательно, иммуносупрессивный режим направлен прежде всего на лечение легочных осложнений. Сердце редко является единственной мишенью отторжения. Но в любом случае таким пациентам необходимо наблюдение за функцией миокарда с помощью эхокардиографии и периодических биопсий миокарда.

9. После пересадки сердца функция почек пациента прогрессивно ухудшается. Что следует предпринять?

Почечные осложнения терапии циклоспорином и сопутствующих заболеваний являются основным источником отдаленных проблем при пересадке сердца. Если уровень циклоспорина высок, у больных могут развиться почечная недостаточность, гиперкалиемия и симптомы интоксикации. Другие причины почечной недостаточности также следует исключить: побочные эффекты других препаратов, кумулятивное действие длительной гипертензии или диабета. Некоторым пациентам по истечении нескольких лет от момента пересадки сердца требуется пересадка почки. При резком повышении уровня креатинина следует исключить