Главная -> Книги

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) ( 59 ) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104) (59)

токсическое действие циклоспорина, гипоперфузию почек, эмболические осложнения или совместное токсическое воздействие препаратов.

10. У пациента умеренно повышена температура, озноб, лейкоцитов в крови - 7 ООО в 1 мкл. О чем вы подумаете?

Все пациенты получают интенсивную иммуносупрессивную терапию, которая маскирует признаки инфекции. Азатиоприн, микофенолат и ганцикловир снижают содержание лейкоцитов в крови. «Нормальный» уровень лейкоцитов крови для больных, получающих эти препараты, - 3000-5000 в 1 мкл. Поэтому 7 ООО лейкоцитов в 1 мкл - уже существенный лейкоцитоз. Незначительная лихорадка и озноб указывают на возможность сепсиса и должны стать поводом для тщательного обследования. При обнаружении очага инфекции необходимо активное лечение.

11. Пациент доставлен в отделение неотложной помощи с острыми болями в животе. У него диагностирована перфорация язвы желудка, и больной направлен на экстренную операцию. Прием каких препаратов следует учитывать в данном случае?

Установите, не принимает ли больной глюкокортикоиды. Во многих случаях они могут быть временно отменены. Однако 30-50% нуждаются в небольших дозах преднизолона для долгосрочного поддержания функции органа. В неотложной ситуации необходимо помнить о назначении больным, постоянно принимающим стероиды, ударных доз этих препаратов. Учитывая, что после операции больной не должен принимать лекарства перорально, его необходимо перевести на парентеральную терапию. Внутривенная доза циклоспорина в 3 раза меньше пероральной.

12. Какие часто применяемые препараты способны взаимодействовать с циклоспорином?

Эритромицин, метоклопрамид, кетоконазол, итраконазол и антагонисты кальциевых каналов, особенно верапамил и дилтиазем, увеличивают концентрацию циклоспорина в крови. Препараты, снижающие его концентрацию: фенитоин, рифампицин и фенотиазины.

Обязательно проконсультируйтесь с фармакологом или позвоните в справочную службу компании-производителя, если у вас есть сомнения по поводу возможных межлекарственных взаимодействий.

13. Через 3 года после пересадки сердца у больного возникли боли в нижней части живота. Обследование выявило увеличение забрюшинных лимфатических узлов. О чем вы подумаете?

Иммуносупрессивная терапия, проводимая после трансплантации сердца, увеличивает риск рака. Чаще всего возникает рак кожи, который должен лечить онкодерматолог. Больным следует рекомендовать избегать длительного пребывания на солнце, пользоваться солнцезащитным кремом и регулярно обследоваться у дерматолога.

В рассматриваемом случае должна быть заподозрена лимфома, связанная с трансплантацией. Вероятная причина образования лимфом - хроническая персистенция вируса Эп-штейна-Барр или снижение иммунитета. Заболевание у пациентов с данным типом лимфом (неходжкинские) может развиваться в одной из двух основных форм. Агрессивная лимфома плохо отвечает на химиотерапию, и пациент достаточно быстро погибает. При более мягком течении уменьшают дозу иммуносупрессивных препаратов для самостоятельного восстановления естественных защитных механизмов организма.

Также часто развиваются рак легкого (у курильщиков), рак молочной железы и органов шеи. Все пациенты должны обследоваться в соответствии со своим возрастом (ежегодные маммография, сигмоидоскопия, исследование кала на скрытую кровь).

14. Что такое ишемическая болезнь трансплантата?

Ишемическая болезнь трансплантата - процесс, при котором мелкие сосуды облитери-руются за счет прогрессивной пролиферации гладкомышечных клеток. Этот процесс поражает только мелкие сосуды, расположенные дистально, в чем и заключается его отличие от



38. Наблюдение за пациентами после трансплантации 193

атеросклеротического процесса, поражающего более крупные сосуды. В зависимости от возраста донора и сопутствующих заболеваний вероятно развитие «обычной» ищемической болезни сердца. У больного может не быть болей в груди, поэтому важны регулярные обследования. Кроме того, важное значение имеет устранение факторов риска.

15. Больному, принимающему препарат-генерик циклоспорина, при поступлении в ващу больницу назначается неорал. Существенно ли это?

Всасывание генерика циклоспорина отличается от всасывания неорала (оригинального препарата циклоспорина). Неорал разрабатывался как препарат с улучшенным желудочно-кишечным всасыванием, следовательно, доза при назначении этих двух форм должна различаться. При перемене режима терапии, введении новых или отмене старых препаратов проверяйте уровень циклоспорина в крови.

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ

16. Какова роль антагонистов кальциевых каналов в лечении больных после пересадки сердца?

Больным, перенесшим пересадку сердца, антагонисты кальциевых каналов назначают для снижения степени вазоконстрикции, часто отмечающейся после трансплантации, и замедления прогрессирования ишемической болезни трансплантата. Лучше всего изучена долговременная терапия дилтиаземом. Если больные плохо переносят это средство, можно назначить верапамил или дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, амлоди-пин). Прием верапамила, дилтиазема и нифедипина приводит к увеличению смертности в группе больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка. Однако при ишемических и вазоконстрикторных процессах после трансплантации сердца назначение этих препаратов вполне оправдано.

17. Что следует предпринять, если у больного снижается величина фракции изгнания?

Первым шагом должен стать поиск возможных причин снижения фракции изгнания. Исключайте обычную ишемическую болезнь сердца и отторжение. Дифференциальный диагноз следует проводить и с преходящим снижением фракции изгнания в результате вирусного миокардита, иммунопатологических или других обратимых процессов. Вопрос об отмене антагонистов кальция остается спорным. Однако помните о возможности межлекарственного взаимодействия антагонистов кальция с циклоспорином (неоралом) или с такро-лимусом (програф) - при отмене антагонистов кальция концентрация иммуносупрессив-ных препаратов снизится. Огромное значение имеет периодическое определение степени иммуносупрессии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Fishman JA, Rusin RH: Infection in organ-transplanted recipients. N Engl J Med 338:1741-1751, 1998.

2. Gao SZ, Chaparro S, Pedroth M, et al: Post-transplantation lymphoproliferative disease in heart and heart-lung trans-

plant recipents. 30-year experience at Stanford University. J Heart Lung Transplant 22:505-514, 2003.

3. Gao SZ, Hunt SA, Schroeder JS: Accelerated graft coronary arterydisease. In Shumway SJ (ed): Thoracic

Transplantation. Maiden, MA, Biackwell Science, 1995, pp 273-289.

4. Юingenberg R, Koch A, Schnabel PA, et al: Allograft rejection of ISHLT grade >3 A occurring late after heart trans-

plantation - a distinct entity? J Heart Lung Transplant 22:1005-1013, 2003.



39. ИСКУССТВЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧКИ СЕРДЦА И ЦЕЛИКОМ ИСКУССТВЕННОЕ СЕРДЦЕ

Paulo R. Soltoski, M.D., and Kurt Von Fricken, M.D.

1. Каково назначение искусственных желудочков сердца?

Искусственные желудочки сердца (ИЖС) снижают потребление кислорода миокардом и поддерживают системную и легочную циркуляцию крови.

2. Каковы показания к использованию искусственных желудочков?

• У пациентов с посткардиотомным кардиогенным шоком, когда ожидается восстановление функции желудочка.

• У пациентов, нуждающихся во временной поддержке гемодинамики при переходе к трансплантации сердца, когда не ожидается восстановление функции собственных желудочков.

• После инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком.

• При недостаточности трансплантированного сердца.

• При разогревании после гипотермии.

3. Какие существуют разновидности сердечно-сосудистой поддержки?

1. Устройства, поддерживающие деятельность сердца.

2. Устройства, замещающие функцию сердца.

4. Назовите разновидности устройств, поддерживающих деятельность сердца.

От сложных к простым:

• Экстракорпоральное кровообращение и экстракорпоральная мембранная оксигенация крови у детей.

• ИЖС.

• Внутриаортальная баллонная контрапульсация.

5. Какие устройства способны полностью заместить функцию сердца?

Полностью искусственное сердце, имплантируемое целиком или частично.

6. Каков процент выживаемости больных, получающих механическую поддержку по поводу посткардиотомного кардиогенного шока?

Восстановление функции миокарда и выписка из больницы реальны для 25% пациентов, которые погибли бы без этого лечения.

7. Назовите четыре главных типа искусственных желудочков сердца.

1. Роликовые насосы.

2. Центробежные насосы.

3. Пневматические пульсирующие насосы.

4. Электрические пульсирующие насосы.

8. В чем преимущества и недостатки роликовых насосов?

• Преимущества: дешевы, привычны для большинства кардиохирургов, компоненты подлежат повторному использованию.

• Недостатки: гемолиз и травматизация форменных элементов крови, риск разрыва трубки из-за механического утомления или обструкции, больший риск аспирации воздуха.



(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) ( 59 ) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104)