XL Повреждения сердца

40. ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ СЕРДЦА

Paula Flummerfelt Guinnip, M.D., Robert Steven Riddick, M.D.

1. Правильно ли утверждение: большинство проникающих ранений груди - огнестрельные.

Нет. Около 60-70% всех ранений груди - ножевые.

2. Перечислите в порядке убывания частоту повреждения отделов сердца, поражаемых при проникающих ранениях.

1. Правый желудочек (40-45%).

2. Левый желудочек (30-35%).

3. Правое предсердие (15%).

4. Левое предсердие (5%).

3. Правильно ли утверждение: чаще всего поражаются несколько камер сердца?

Нет. Одновременное поражение нескольких камер сердца наблюдается в 30% случаев.

4. Назовите три состояния, которые могут быть перепутаны с тампонадой сердца при его разрыве.

Первое состояние - напряженный пневмоторакс, который также приводит к гипотензии и расщирению вен шеи. Правильный диагноз основывается на аускультативной картине: над пораженной половиной грудной клетки не выслушивается дыхание. Другие причины -разрыв венечной артерии и эмболия легочной артерии.

5. Какая зона называется «смертельным прямоугольником»?

Зона, расположенная ниже ключиц, медиально от сосков и выше диафрагмы. При явном поражении области «смертельного прямоугольника» или при наличии косвенных признаков этого следует заподозрить повреждение средостения.

6. Перечислите показания к ранней ревизии и выполнению торакотомии или срединной стернотомии при ранениях средостения.

1. Кровотечение. 3. Парастернально расположенные входные отверстия ран.

2. Тампонада сердца. 4. Не полностью дренированный гемоторакс.

7. Перечислите составляющие триады Бека (Веек).

Гипотензия.

Приглушение тонов сердца. Повышение венозного давления.

8. Правильно ли утверждение: триада Бека указывает на тампонаду сердца у большинства пациентов с травмой?

Нет. Триада Бека возникает менее чем у 40% больных с травматической тампонадой перикарда.

9. Каковы шансы на выживание у больных с проникающим ранением сердца, если они доставлены в отделение неотложной помощи с сохранными витальными функциями?

При стандартном подходе они равны 50-70%. Однако в ряде последних исследований показано, что при систолическом АД выше 90 мм рт.ст. вероятность выздоровления превышает

40. Проникающие ранения сердца 199

10. Действительно ли венечные артерии часто повреждаются при проникающих ранениях сердца?

Нет, это происходит редко. В этих редких ситуациях показано экстренное выполнение аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением по показаниям.

11. Опишите хирургическое лечение повреждений сердца.

Хирургическое восстановление может заключаться в кардиографии с применением не-рассасывающегося шовного материала 3-0 или 4-0. Поддерживающие прокладки необходимы в 5-10% случаев (когда возникает растяжение камеры сердца).

12. Какие диагностические процедуры должны включаться в послеоперационное ведение больных после наложения швов на сердце?

Трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография. Это позволит исключить внутреннее повреждение сердца.

13. Назовите возможные последствия внутреннего повреждения сердца.

Травматический дефект межжелудочковой перегородки.

14. Если ранящий объект к моменту госпитализации все еще находится в ране, следует ли извлечь его как можно скорее?

Не удаляйте его до тех пор, пока не будет выполнен хирургический доступ, а в идеале - до тех пор, пока не будет вскрыта полость перикарда. Не следует преждевременно вызывать тампонаду перикарда без соответствующей подготовки.

15. Назовите причину, при которой разрыв сердца не приводит к его тампонаде.

При сопутствующем разрыве перикарда возникает внешнее кровотечение.

16. Опишите, как можно закрыть рану предсердия.

Временное кровотечение из раны предсердия может быть остановлено наложением зажима Сатинского (Satinsky). Первичное ушивание производится непрерывной одноволоконной нерассасывающейся нитью 3-0. Полезно перед этим прошить два удерживающих стежка по углам раны.

17. Опишите тактику при повреждении венечной артерии.

Ниже ложа поврежденной венечной артерии на миокард накладывают горизонтальный матрасный шов. Проксимальное повреждение артерий может потребовать операции в условиях искусственного кровообращения. Дистальное повреждение можно просто перевязать.

18. Каким образом следует удалять инородное тело, расположенное в передней стенке левого желудочка?

Во-первых, рядом с объектом накладывают ряд компрессионных матрасных швов. Затем вокруг ушка правого предсердия выполняют кисетный шов (шелк 3-0). Кончик ушка надрезают и через трехстворчатый клапан вводят палец в полость правого желудочка. Инородное тело выталкивают наружу, затягивая одновременно швы желудочка.

19. После операции по поводу поверхностного ранения сердца у больного развивается сердечная недостаточность. Какова ее возможная причина?

Нераспознанное повреждение клапана или перегородки.

20. В каких случаях для лечения проникающего ранения сердца необходимо искусственное кровообращение?

• Повреждение клапанов.

• Проксимальное повреждение венечных артерий.

• Повреждение перегородок.

• Обширные дефекты стенки желудочка.

• Некоторые задние повреждения сердца (из-за нарушения венозного возврата к сердцу при его приподнимании).

21. Правда ли, что при огнестрельных ранениях сердца тампонада сердца часто отсутствует?

Правда. В отличие от ножевых ранений огнестрельные раны перикарда и камер сердца часто крупные. При открытой полости перикарда в клинической картине доминирует наружное кровотечение.

22. Назовите самое частое осложнение операций кардиотомии после травмы.

Постперикардиотомный синдром.

ЛИТЕРАТУРА

1. Asensio JA, Stewart ВМ, Murray J, et al: Penetrating cardiac injuries. Surg Clin North Am 76:685-724, 1996.

2. Attar S, Suter CM, Hankins JR, et al: Penetrating cardiac injuries. Ann Thorac Surg 51:711-715, 1991.

3. Fallahnejad M, Kutty AC, Wallace HW: Secondary lesions of penetrating cardiac injuries. A frequent complication. Ann

Surg 191:228-233, 1980.

4. Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL (eds): Trauma, 3rd ed. New York, McGraw-Hill, 1990.

5. Johnson SB, Kearney PA, Smith MD: Echocardiography in the evaluation of thoracic trauma 32:193-205, 1995.

6. Kirklin JW, Barrat-Boyes BG (eds): Cardiac Surgery: Moфhology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques,

Results, and Indications, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993.

7. Symbas FN, DiOrio DA, Tyras DH, et al: Penetrating cardiac wounds: Significant residual and delayed sequelae J

Thorac Cardiovasc Surg 66:526-532, 1973.

8. Wall MJ, Soltero E: Damage control for thoracic injuries. Surg Clin North Am 34:863-878, 1997.

9. Wall MJ, Hirshberg A, Mattox KL: Pitfalls in the care of the injured patient. Surg Clin North Am 35:1032-1049, 1998.

41. ТУПАЯ ТРАВМА И СОТРЯСЕНИЕ СЕРДЦА

Paula Flummerfelt Guinnip, M.D., and Robert Steven Riddick, M.D.

1. Назовите последствия тупой травмы миокарда.

Разрыв свободной стенки или перегородки Тромбоз коронарной артерии Разрывы клапанов Гематома миокарда

2. Правильно ли утверждение: травма передней грудной стенки без кровоизлияний в миокард или его разрыва, разрыва клапана, повреждения коронарной артерии не сопровождается симптомами со стороны сердца, за исключением следующих:

Аритмий Правильно

Изменения активности изоферментов стрептокиназы Правильно

Нарушения подвижности стенки сердца Правильно

Нарушений на ЭКГ Правильно

Небольшого перикардиального выпота Правильно

3. Какой тип тупой травмы чаще всего наблюдается у выживших пациентов?

Контузия миокарда.

4. Какой клапан чаще всего поражается при тупой травме сердца?

Чаще всего повреждается аортальный клапан (общая частота 9%). За ним в порядке убывания частоты следуют митральный и трехстворчатый клапаны.

5. Часто ли стречается травма клапанов сердца?

Нет. Она встречается редко и, как правило, связана с сотрясением миокарда.