41. Тупая травма и сотрясение сердца 201

6. Die происходит разрыв межжелудочковой перегородки?

В мышечной ее части, неподалеку от верхушки.

7. Каковы клинические проявления разрыва сердца?

Тампонада сердца или тяжелое кровотечение.

8. Щцц. следует госпитализировать больного с высоким риском контузии миокарда при наличии у него аритмий и дисфункции сердца?

В палату интенсивной терапии.

9. Определите соответствие следующих признаков повреждения сердца определенным степеням (I-V) шкалы тупых повреждений органов.

Умеренный перикардиальный выпот Степень III

Развивающийся инфаркт миокарда Степень IV

Общая дискинезия Степень IV

Экстрасистолы при нормальной эхокардиофафии Степень I

Локализованная гипокинезия при сохранении функции желудочков Степень II

10. Есть ли необходимость рутинно использовать определение активности МВ-изоформы креа-тинфосфокиназы при обследовании всех больных с возможным тупым повреждением сердца?

Нет В отличие от развивающейся ишемии миокарда или инфаркта миокарда, при которых активность МВ-фракции в крови максимально повышается через 48-72 ч, при повреждении сердца она увеличивается сразу же после травмы и нормализуется в течение нескольких часов после нее.

11. Действительно ли, что у больных с тупой травмой сердца определение активности МВ-изо-фермента креатинфосфокиназы лишено всякого смысла?

Смысла в проведении этого анализа нет только тогда, когда на ЭКГ видны изменения, указывающие на развитие острого инфаркта миокарда.

12. Является ли определение концентрации тропонина I золотым стандартом диагностики повреждения сердца?

Нет. Несмотря на обнадеживающие результаты предварительных исследований, невозможно с уверенностью сделать однозначные выводы.

13. Необходимо ли мониторирование гемодинамики у больных, перенесших тупую травму сердца, в течение 2 мес. до настоящего планового оперативного вмешательства?

Да, из-за возможности интраоперационной гипотензии и необходимости ее фармакологической коррекции.

14. Верно ли утверждение: при повреждении сердца у детей аритмии встречаются чаще.

Нет, напротив, у детей аритмии встречаются реже.

15. Верно ли утверждение: если изменения выявлены у ребенка при помощи телеметрии, стандартом дальнейшего обследования является эхокардиография через 3-6 мес.

Верно.

16. Какая камера сердца чаще всего поражается при тупой травме?

Правый желудочек.

17. Какие скрининговые обследования необходимо выполнить всем больным с подозрением на тупую травму сердца?

Электрокардиографию и рентгенографию органов грудной полости. Иногда определяют изоформенты креатинфосфокиназы, однако это спорно.

18. Какие еще методы исследования могут быть информативны у данной группы пациентов?

Эхокардиография, при этом лучще предпочесть чреспищеводный, а не трансторакальный доступ.

19. Одинаково ли лечение больных с тупой травмой сердца и при подозрении на инфаркт миокарда?

20. В каком проценте случаев тупой травмы сердца стойко снижена функция желудочков?

В 10% случаев.

21. Каковы причины тупой травмы сердца с разрывом перикарда?

Прямой удар или увеличение давления внутри брющной полости. Самым частым местом разрыва является левая сторона, параллельно прохождению диафрагмального нерва.

22. Каковы типичные осложнения разрывов перикарда?

Грыжевое выпячивание сердца может приводить к значительной его дисфункции.

23. С чего следует начать лечение выщеупомянутого состояния: с фенестраций перикарда, с наблюдения или со срединной стернотомии.

Создать доступ ниже мечевидного отростка. Если подтверждается гемоперикард, то выполняют срединную стернотомию.

24. Назовите два лучших метода скринингового обследования пациентов с возможной контузией миокарда.

Электрокардиография и рентгенография органов грудной клетки.

25. Если у больного, перенесшего тупую травму сердца, данные электрокардиографии и рентгенографии органов грудной полости в норме, целесообразно ли пребывание больного в условиях палаты интенсивной терапии?

Нет. Крупное ретроспективное исследование пациентов, перенесших тупую травму сердца, показало, что пребывание этих больных в палате интенсивной терапии не только слишком дорого (не менее 3000 долл. США в сутки), но и не оправдано. При исключении иных повреждений этих пациентов необходимо переводить на хирургическое или терапевтическое отделение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Feliciano DV, Moore ЕЕ, Mattox KL (eds): Trauma, 3rd ed. New York, McGraw-Hill, 1999.

2. Johnson SB, Kearney PA, Smith MD: Echocardiography in the evaluation of thoracic trauma. 32:193-205, 1995.

3. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG (eds): Cardiac Surgery: Moфhology Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques,

Results, and Indications, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993.

4. Mattox KL, Flint LM, Carrico CJ, et al: Blunt cardiac injury. J Trauma 30:649-650, 1992.

5. Mucha PJ: Blunt cardiac injury. In Cameron JL (ed): Current Surgical Therapy 7th ed. St. Louis: Mosby, 2001.

6. Wisner DH, Reed WH, Riddick RS: Suspected myocardial contusion. Triage and indications for monitoring. Ann Surg

212:82-86, 1990.

42. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ КЛАПАНОВ, ПЕРЕГОРОДОК И СВОБОДНЫХ СТЕНОК СЕРДЦА

Paula Flummerfelt Guinnip, M.D.

1. Верно ли утверждение: в отличие от врожденных дефектов межпредсердной перегородки, которые обычно закрываются заплатой, травматические дефекты, вызванные действием острого ранящего предмета, как правило, закрываются прямым сближением краев раны?

Верно.

2. Верно ли утверждение: клапаны сердца, поврежденные при проникающих ранениях сердца, скорее всего, удастся успешно восстановить?

Верно.

3. Каковы вторичные осложнения проникающих ранений сердца?

Повреждение артерий сердца Повреждение митрального клапана

Дефект межжелудочковой перегородки Аортокавальные и аортолегочные фистулы Псевдоаневризма

4. Оправдано ли тщательное послеоперационное обследование всех пациентов или обследовать следует только тех больных, у кого развиваются клинические проявления осложнений?

Однозначного ответа на этот вопрос нет Вероятно, безопаснее выполнять обследование всех пациентов.

5. Все ли посттравматические дефекты межжелудочковой перегородки должны быть ушиты?

Нет Операция показана только при высоких отношениях легочного кровотока к системному (Qp/Qs) и у больных с клиническими проявлениями.

6. Действительно ли, травматический разрыв межжелудочковой перегородки может развиться только при проникающем ранении сердца?

Нет Около 43% дефектов перегородки возникают при проникающих ранениях, остальные - при тупых.

7. Правда ли, что соотношение объемов легочного и системного кровотока 2:1 считается показанием к хирургическому лечению дефектов межжелудочковой перегородки?

Да. В некоторых случаях это соотношение <2:1, но у больного одновременно имеются нарушение сократительной способности миокарда или аневризма желудочка, что приводит к ощутимому гемодинамическому нарушению при асимптомном в других условиях повреждении.

8. Почему перед ушиванием дефекта межжелудочковой перегородки нужно подождать не меньше 3 мес?

К этому моменту края раны фиброзируются и больше подходят для сшивания.

9. Почему такие признаки клапанного поражения, как аортальная, митральная или трикуспи-дальная недостаточность, часто остаются в самом начале нераспознанными?

При тампонаде перикарда и снижении сердечного выброса деятельность сердца слишком ослаблена для проявления этих повреждений.