10. Какова оптимальная тактика при обнаружении дефекта перегородки или клапана в острый период после травмы?

Подождать и оценить степень выраженности дефекта позднее, так как его гемодинамическая значимость неизвестна в момент первоначального повреждения.

11. При каком варианте ранения отдаленные послеоперационные осложнения встречаются чаще - при огнестрельном или ножевом?

При огнестрельном.

ЛИТЕРАТУРА

1. Antunes MJ, Fernandes LE, Oliveira JM: Ventricular septal defects and arteriovenous fistulas, with and without valvu-

lar lesions, resulting from penetrating injury of the heart and aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 95:902-907, 1988.

2. Asensio JA, Stewart BM, Murray J, et al: Penetrating cardiac injuries. Surg Clin North Am 76:685-724, 1996.

3. Asaf I, Thorns NW, Arbulu A: Interventricular septal defects from penetrating injuries of the heart. A report of 12 cases

and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 69:450-457, 1975.

4. Attar S, Suter CM, Hankins JR, etal: Penetrating cardiac injuries. Ann Thorac Surg 51:711-715, 1991.

5. Fallahnejad M, Kutty AC, N\llace HW: Secondary lesions of penetrating cardiac injuries. A frequent complication.

Ann Surg 191:228-233, 1980.

6. Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL (eds): Trauma, 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 1999.

7. Johnson SB, Kearney PA, Smith MD: Echocardiography in the evaluation of thoracic trauma 32:193-205, 1995.

8. Symbas FN, DiOrio DA, Tyras DH, et al: Penetraring cardiac wounds. Significant residual and delayed sequelae J

Thorac Cardiovasc Surg 66:526-532, 1973.

9. Wall MJ, Soltero E: Damage control for thoracic injuries, Surg Clin North Am 34:863-878, 1997.

10. Wll MJ, Hirshberg A, Mattox KL: Pitfalls in the injured patient. Surg Clin North Am 35:1032-1049, 1998.

XIL Митральный клапан

43. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОЬСАХ МИТРАЛЬНОГО ЬСЛАПАНА

Marco Ricci, M.D., Ph.D., and Hratch L. Karamanoukian, M.D.

1. Каковы причины стеноза и недостаточности митрального клапана?

Самой частой причиной стеноза митрального клапана (митрального стеноза - МС) является ревматизм. Реже обнаруживают кальциноз клапана, новообразования, эндокардит и врожденные пороки. Этиология недостаточности митрального клапана (митральной недостаточности - МН) более разнообразна, чаще всего она является результатом миксоматозной дегенерации створок клапана, также могут иметь значение ревматическое поражение клапана, дисфункция сосочковых мышц по причине их ишемии, дилатационная кардиомиопатия, врожденные пороки и эндокардит

2. Каковы показания к операции при пороках митрального клапана?

При Л/С операция показана при наличии симптомов, которые, как правило, проявляются при площади поперечного сечения клапанов <1 см. Однако некоторые эксперты продолжают отстаивать целесообразность ранних вмешательств, основанных только на данных исследования состояния гемодинамики пациента, из-за увеличения риска эмболии сосудов головного мозга и неуклонного прогрессирования фиброза и кальциноза пораженного митрального клапана. Эти процессы делают невозможным лечение пациентов с давним МС при помощи комиссуротомии, те. требуется протезирование.

Аналогичным образом при наличии Af/T (выявленной при эхокардиографии или катетеризации сердца) оперативное лечение показано больным с клиническими проявлениями заболевания, особенно при впервые возникшей фибрилляции предсердий. Оперативное вмешательство настоятельно рекомендуется при возникновении признаков дисфункции левого желудочка (профсссивное увеличение его размеров или снижение фракции изгнания).

3. Каковы возможные варианты операции при МС?

Баллонная вальвулопластика - наименее инвазивный метод. Его можно применять только, если у пациента еще не успели возникнуть тяжелый фиброз, утолщение и кальциноз створок клапанов и клапанного аппарата. Потенциальные недостатки - риск возникновения последующей МН. Наилучшими кандидатами на выполнение этой операции, вероятно, являются пожилые пациенты, особенно при сопутствующих заболеваниях, которые существенно увеличивают риск открытой комиссуротомии или протезирования клапана. Однако часто у таких больных из-за большой давности ревматического поражения клапанов и выраженного кальциноза баллонная вальвулопластика невозможна. Отдаленные результаты баллонной вальвулопластики не изучались.

Закрытая митральная комиссуротомия. С момента внедрения метода экстракорпорального кровообращения в 1950-х годах эту операцию стало вытеснять протезирование митрального клапана. Использование закрытой комиссуротомии считается оправданным только тогда, когда нет возможности осуществлять искусственное кровообращение, или в некоторых случаях у беременных с тяжелым МС. Обычно комиссуротомию выполняют, используя левую парастернальную торакотомию. После того как при помощи чреспищеводной эхокардиографии исключено наличие тромба в ушке левого предсердия, на ушко накладывают кисетный шов. Затем в предсердие заводят палец, проводят его через стенозированный клапан, разрывая створки. Для снижения риска эмболии артерий головного мозга в этот момент можно надавить на сонные артерии. Невозможность адекватной пальцевой комиссуротомии должна стать поводом к переходу на искусственное кровообращение и выполнению открытого

вмешательства. Недостатками этого метода можно считать высокий риск эмболии, особенно при наличии тромбоза предсердия и кальциноза клапана, а также риск формирования МН.

Открытая митральная комиссуротомия выполняется в том случае, если клапанный аппарат больного поражен незначительно и не кальцинирован. Операция включает выполнение срединной стернотомии и искусственное кровообращение с бикавальным канюлированием. В левое предсердие проникают с задней его поверхности в области межжелудочковой борозды. После обнажения митрального клапана выполняют комиссуротомию. Сперва выявляют область слияния створок, а затем разрезают ее в направлении от свободного конца к кольцу После этого разделяют сухожильные хорды, а разрез продолжают продольно до сосочковых мышц. Можно локально удалить отложения кальция, стараясь при этом не повредить клапанный аппарат. В конце ушивают разрез левого предсердия и прекращают искусственное кровообращение. По сравнению с закрытой комиссуротомией открытое вмешательство позволяет более надежно удалять тромбы предсердия и рассекать спайки. После открытой митральной комиссуротомии отмечаются отличные отдаленные результаты, однако остается риск рестеноза или недостаточности клапана. Важно отметить, что только незначительной части всех пациентов (примерно 7%) в последующем требуется протезирование клапана.

Протезирование митрального клапана показано, когда при наличии митрального стеноза или недостаточности невозможно сохранение нативного клапана. Для выполнения этой операции в условиях искусственного кровообращения осуществляют доступ через левое предсердие: пораженный митральный клапан обнажают и удаляют. Недавно вновь начали обращать внимание на важность сохранения сухожильных хорд задней створки клапана. Это позволяет сохранить функцию левого желудочка, улучшить его геометрию и предотвратить послеоперационный разрыв. После удаления клапана на его место устанавливают механический или биологический протез подходящего размера. Чаще всего используют горизонтальные матрасные швы с подкладкой, размещенной вокруг кольца. После установки клапана определяют надежность крепления его рамки и подвижность створок, для этого проверяют, не будут ли остатки хорд и швы мешать их движениям. Из левых отделов сердца выпускают воздух и ушивают разрез левого предсердия. С помощью чреспищеводной эхокардиографии оценивают адекватность подвижности клапана и выпуска воздуха.

4. Какие анатомические структуры могут быть повреждены во время операции на митральном клапане?

• Огибающая артерия, которая проходит близко к переднебоковой спайке и заднему сегменту фиброзного клапанного кольца.

• Аортальный клапан, расположенный кзади от переднего сегмента кольца.

• Атриовентрикулярный узел и участки проводящей системы сердца, прилежащие к переднему сегменту кольца и заднебоковой спайке.

5. Какие хирургические доступы используют для входа в полость левого предсердия?

Чаще всего используют доступ, расположенный кзади от межпредсердной борозды. Этот доступ особенно хорош у больных с увеличением левого предсердия. При умеренно расширенном левом предсердии можно использовать верхний перегородочный доступ. В этом случае разрез проводят, начиная с правого предсердия и продолжая его на купол левого предсердия между аортой и верхней полой веной, и далее - на межпредсердную перегородку. Альтернативный доступ - транссептальный, его разрез проходит через правое предсердие и межпредсердную перегородку.

6. Какие критерии могут быть использованы при отборе больных для имплантации протезов митрального клапана механического и биологического типов?

Решение о том, какой тип клапанного протеза может быть использован у конкретного пациента, основывается на множестве различных факторов, таких как возраст, возможность получать антикоагулянтную терапию, сопутствующие заболевания, образ жизни и наличие фибрилляции предсердий. Очевидно, что при подборе клапана основной задачей является