Главная -> Книги

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) ( 64 ) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104) (64)

43. Операции при пороках митрального клапана 207

определение предполагаемого срока его службы. Было показано, что надежность биопротезов через 10 лет службы составляет примерно 80%, после чего резко уменьшается - к 15 годам составляет менее 50%. Структурные изменения биопротеза делают необходимым повторное вмешательство. Надежность может быть больше у пожилых больных и значительно снижается у пациентов молодого возраста, особенно при сопутствующей почечной недостаточности. Большинство механических клапанов сердца через 10 лет демонстрируют 100% сохранность своей функции. Кроме того, некоторые современные низкопрофильные клапаны имеют отличные характеристики потока.

При имплантации искусственного механического протеза требуется постоянная антико-агулянтная терапия, при использовании биопротезов необходимость этой меры определяется индивидуально. У большинства пациентов с синусовым ритмом и маленькими размерами левого предсердия антикоагулянтную терапию отменяют через несколько месяцев после операции. Исходя из этого, у пациентов моложе 70 лет, а также у более старших при удовлетворительном состоянии здоровья или проводимой терапии варфарином по другим показаниям обычно применяют механические протезы. Важным исключением являются женщины детородного возраста, которые еще желают иметь детей. Им необходимо устанавливать биопротезы, так как варфарин обладает тератогенным действием. Биопротезы чаще используют у пациентов старше 70 лет

7. Чему следует отдать предпочтение при МН - восстановлению клапана или его протезированию?

Хотя преимущество ни одной из этих операций перед другой до сих пор убедительно не доказано, предпочтение следует отдать восстановлению клапана, так как оно способствует лучшему сохранению функции желудочка, предупреждает такие осложнения, как эндокардит или структуральная дисфункция желудочка, и не требует постоянной антикоагулянтной терапии. С технической точки зрения, перед принятием решения о восстановлении нативно-го клапана важно убедиться в целостности передней створки митрального клапана. Восстановление при дегенеративном поражении сопровождается большей частотой успешных исходов (90%), чем при ревматическом поражении клапана (в лучшем случае 60-70%) или эндокардите.

8. Каковы технические детали восстановления структуры митрального клапана?

Восстановление структуры митрального клапана включает в себя несколько методик, которые используются по одиночке или, чаще, совместно для коррекции широкого спектра изменений, связанных с МН. В классических исследованиях Карпентера (СафспИег) была установлена необходимость тщательной оценки анатомических особенностей повреждения клапанного аппарата и подклапанных структур. Наибольшее значение имеют степень увеличения размеров клапанного кольца (передний сегмент кольца не расширяется, так как он плотно связан с другими элементами фиброзного скелета сердца), степень пролапса створок и дисфункции хорд. Далее выполняют восстановление, применяя одну или несколько из перечисленных ниже операций:

1. Прямоугольная резекция задней створки. Иссекают примерно 30-50% средней части задней створки. Края клапана сближают непрерывными полипропиленовыми швами (5-0), образуя складку заднего сегмента кольца.

2. Скользящая пластика используется как дополнение к прямоугольной резекции для устранения систолического движения передней створки митрального клапана, которое может приводить к обструкции выносящего тракта левого желудочка. Процедура заключается в дополнительной резекции остатков задней створки, прилежащих в переднему сегменту фиброзного кольца.

3. Транспозиция хорд применяется при пролапсе передней створки клапана. Выполняют небольшую прямоугольную резекцию задней створки непосредственно напротив пролабиру-ющей части передней створки. Этого сегмент задней створки с его хордами переносят на переднюю створку



4. Укорочение хорд. Аномальное удлинение хорд может быть скорригировано за счет их укорочения.

5. Методика Алъфиери (Alfieri) (край-в-край) сводится к сближению свободных концов пролабирующей створки к соответствующему краю противоположной створки. Такой тип коррекции может привести либо к формированию двойного отверстия, когда пролапс расположен центрально, либо к уменьшению его площади, когда пролапс наблюдается рядом с одной из комиссур.

6. Аннулопластики протезом клапанного кольца применяется в большинстве случаев восстановления структуры митрального клапана. С помощью этой операции уменьшается окружность кольца, предотвращается его дальнейшее увеличение и восстанавливается форма. Подходящий размер протеза кольца выбирают, исходя из реальных размеров кольца. Протез подшивают к кольцу наклонными швами. Надежность смыкания после восстановления проверяют, вводя физиологический или кардиоплегический раствор в левый желудочек.

9. Какому кольцу отдать предпочтение - жесткому или гибкому?

Первым использованным протезом клапанного кольца было кольцо Карпентера. Для обеспечения сокращения кольца в систолу было создано гибкое кольцо Дюрана (Duran). Хотя обе методики обеспечивают одинаковую степень сохранности функции желудочка, кольцо Дюрана позволяет добиться дополнительного уменьшения систолического движения передней створки митрального клапана.

10. Какое применение находит робототехника в восстановительной хирургии митрального клапана?

В 1998 т. Карпентер и Фол к (Falk) независимо друг от друга сообщили об успешном восстановлении структуры митрального клапана с помощью системы da Vinci Robotic System (Intuitive Surgical, Inc., Mountain View, CA) через разрезы длиной 4-7 см с использованием раздельных портов для введения хирургического инструментария. После этого Мор (Mohr) и соавт. опубликовали результаты операции восстановления структуры митрального клапана и протезирования кольца с помощью робототехники. Группа хирургов под руководством Читвуда (Chitwood) выполнила первую сложную операцию восстановления митрального клапана с аннулопластикой митрального кольца с помощью комбинации системы da Vinci и системы AESOP 3000 (Computer Motion, Inc., Goleta, CA). При применении робототехники длительность искусственного кровообращения и время пережатия аорты больше, однако, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и общая продолжительность госпитализации, напротив, меньше. В настоящее время вьшолняется сравнение результатов традиционных операций и операций с участием робототехники на митральном клапане.

ЛИТЕРАТУРА

1. Akins CW: Selection of cardiac valvular prosthesis. Ann Thorac Surg 55:801-802, 1993.

2. Caфentier A: Cardiac valve surgery - The «French correction.* J Thorac Cardiovasc Surg 86:323-337, 1983.

3. Cohn LH, Edmunds LH (eds): Cardiac Surgery in the Adult, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 2003.

4. Czibik G, DAncona G, Donias HW, Karamanoukian HL: Robotic cardiac surgery. Present and future applications. J

Cardiothorac \sc Anesth 16:495-501, 2002.

5. Galloway AC, Colvin SB, Baumann FG, et al: Current concepts in mitral valve reconstruction for mitral insufficien-

cy Circulation 78:197-1105, 1988.

6. Gross RI, Cunningham JN, Suively SC: Long-term results of open radical mitral commissurotomy Ten-year follow-

up study of 202 patients. Am J Cardiol 47:821-825, 1981.

7. John S, Bashi W, Ravikumar E, et al: Closed mitral valvulotomy in the older subject. Result in 367 consecutive

patients. J Cardiovasc Surg 31:14, 1990.

8. Olinger GN: Replacement of the mitral valve with preservation of the subvalvular apparatus. Ann Thorac Surg

54:189-190, 1992.

9. Smith CR: Efficacy and safety of the superior-septal approach to the mitral valve. Ann Thorac Surg 55:1357-1358,

1993.

10. Spencer EC, Galloway AC, Colvin SB: Acquired disease of the mitral valve. In Sabiston DC, Spencer FC (eds):

Surgery of the Chest, 6th ed. Philadelphia, W.B. Saundere. 1673-1701, 1996.

11. Yun KL, Miller DC: Mitral valve repair versus replacement. Cardiol Clin 9:315-327, 1991.



44. ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ

Marco Ricci, M.D., Ph.D., and Hratch L. Karamanoukian, M.D.

1. Каков уровень смертности при протезировании митрального клапана?

При плановых операциях послеоперационная смертность находится в пределах 2,5-4,0%. Однако для больных старше 70 лет этот показатель повышается до 6%, для больных старше 80 лет и при одновременном выполнении аортокоронарного шунтирования - до 10%. Факторы риска - ранее перенесенный инфаркт миокарда, почечная недостаточность, нестабильная стенокардия, неотложные и повторные операции.

2. Каковы самые частые осложнения операций на митральном клапане?

К наиболее частым осложнениям относятся повторные операции по поводу кровотечения (6%), инсульт (4%), почечная недостаточность (3%), длительная интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (6%), раневая инфекция (1%). Частота послеоперационных осложнений удваивается при одновременном выполнении аортокоронарного шунтирования.

3. Какие пациенты подвержены большему риску?

Пациенты с митральной недостаточностью ишемического генеза и инфекционным эндокардитом.

4. Какова степень риска разрыва левого желудочка во время или после протезирования митрального клапана?

Разрыв левого желудочка - редкое, но фатальное осложнение операций на митральном клапане.

5. Какие типы разрывов описаны?

1. Разрыв предсердно-желудочковой борозды может возникнуть, если во время операции было предпринято избыточное удаление отложений кальция или кольцо клапана было слишком растянуто. Это может привести к отделению предсердий от желудочков, часто с летальным исходом. Переднемедиальный разрыв борозды может наблюдаться при неосторожных манипуляциях с сердцем и его подъеме для выпуска воздуха после установки клапана.

2. Разрыв левого желудочка возникает по причине слишком глубокого вырезания сосочковых мышц из стенки желудочка. В редких случаях разрыв может объясняться действием кольца клапанного протеза.

3. Разрыв свободной стенки желудочка возникает по причине избыточного удаления задней створки и задних сухожильных хорд. Таким образом, сохранение заднего аппарата сосочковых мышц важно не только для поддержания геометрии и функции левого желудочка, но и для профилактики его разрыва.

6. Какие осложнения непосредственно связаны с установкой протеза митрального клапана?

1. Тромбоэмболии. Для профилактики этого осложнения необходим тщательный подбор антикоагулянтной терапии. Частота возникновения эмболии составляет 1-3% на пациента в год, при использовании клапанов Стара-Эдвардса (Starr-Edwards) этот показатель еще выше.

2. Кровотечение непосредственно связано с назначением антикоагулянтов. Частота его возникновения колеблется от 1 до 4% на пациента в год. Одним из преимуществ биопротезов является возможность отмены антикоагулянтов в 50-60% случаев.

3. Эндокардит. Его частота составляет примерно 1% на пациента в год. Одинаково часто поражаются биопротезы и механические протезы клапанов. При раннем инфекционном



(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) ( 64 ) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104)