45. Способы хирургического лечения заболеваний аортального клапана 213

ся в левый желудочек нормальных размеров. Поэтому увеличение общего ударного объема невозможно. В результате ударный объем снижается и в левом желудочке возрастает диастолическое давление.

Хроническая АН. Вследствие длительной выраженной АН происходит снижение сократительной функции левого желудочка. Расщирение его полости, возникающее для того, чтобы вместить объем обратного тока крови, увеличивает натяжение стенки левого желудочка. Наблюдаются эксцентрическая гипертрофия, увеличение содержания коллагена и субэндокар-диальный фиброз, что также способствует нарушению систолической и диастолической функции.

13. В чем заключается патоморфологическое отличие ревматической АН от АС?

При АН ревматического генеза не наблюдается сращивания комиссур аортального клапана, створки утолщены в минимальной степени, не происходит их укорочения.

14. Каковы показания к оперативному лечению АН?

• Клинические проявления заболевания. Обычно несколько лет длится так называемый латентный период, когда на фоне умеренного расширения полости левого желудочка не наблюдается субъективных проявлений заболевания. При развитии симптомов функция левого желудочка может резко снизиться, что ухудшает прогноз выживаемости. После возникновения симптомов застойной сердечной недостаточности большинство пациентов умирает в течение 2 лет.

• Расширение полости левого желудочка (конечно-диастолическое давление >70 мм рт.ст, конечно-систолическое давление >50 мм ртст).

• Бессимптомные пациенты с признаками дисфункции левого желудочка при нагрузках. За такими пациентами следует наблюдать с помощью неинвазивных методов исследования. Операция показана, если отмечается прогрессивное расширение полости левого желудочка или снижение его сократительной функции.

15. Перечислите основные хирургические принципы протезирования аортального клапана.

• Сердечно-легочное шунтирование с использованием единой артериальной аортальной канюли и единой большой двухступенчатой венозной канюли.

• Выход из полости левого желудочка через правую верхнюю легочную вену

• Антероградная или ретроградная кардиоплегия каждые 20 мин.

• Поперечная аортотомия на 4-6 см ниже по течению от места отхождения правой коронарной артерии и изгибающаяся книзу в направлении некоронарной створки.

• При наличии тяжелого кальциноза клапана выполняют его иссечение. При неадекватной декальцинации возможны околоклапанные протечки. Чрезмерная декальцинация может привести к перфорации аорты и аорто-митральной перегородки, полной поперечной блокаде сердца, повреждению передней створки митрального клапана. Оторвавшиеся конгломераты кальция могут провалиться внутрь полости левого желудочка или в левую венечную артерию и привести к инфаркту, инсультам и затруднению восстановления естественной гемодинамики пациента.

• Подбор кольца аортального клапана по размеру

• Механический или биопротез: используется прерывистый, непрерывный или матрасный шов (например, нити 2-0 Ethibond проходят от стенки желудочка к стенке аорты и усаживают клапан в супрааннулярную позицию).

• Аортотомия закрывается полипропиленовыми нитями 4-0 (горизонтальный матрасный шов и стежки внахлест).

• Воздух из сердца выпускается через клапан в восходящей части аорты и верхушку желудочка. Основную часть воздуха выпускают только после того, как сердце начинает биться. Для обнаружения в сердце остатков воздуха очень полезно использование интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии.

• Растяжение левого желудочка потенциально опасно для его функции.

16. Чем можно заместить аортальный клапан?

• Механическим протезом (требуются антикоагулянтные средства).

• Биопротезом (может потребоваться умеренная антикоагулянтная терапия).

• Аутотрансплантатом (антикоагулянты не требуются).

17. Каким образом определяют тип клапанного протеза?

И хирургу, и пациенту следует принимать во внимание множество факторов: возраст больного, с одной стороны, его нежелание получать антикоагулянтную терапию, с другой стороны, нежелание подвергаться повторному оперативному вмешательству, географическая удаленность места жительства пациента, что затруднило бы контроль за антикоагулянтной терапией, приверженность пациента лечению, планируемая беременность и последующее замещение клапана.

18. Какие типы механических клапанных протезов используются чаще всего?

Шарнирные клапаны - Medtronic-Hall, двустворчатые - St. Jude или Carbomedics. Частота кровотечений, связанных с проведением антикоагулянтной терапии, и тромбозов клапана одинакова для всех трех приведенных здесь клапанов.

19. Какие факторы влияют на риск развития кровотечения и эмболии?

Приверженность пациента лечению и наблю- Размеры камер сердца дение за ним Тип ритма сердца

Тщательность, с которой осуществляется рас- Возраст спрос больного в отношении этих событий Характер клапанного поражения сердца

Функция левого желудочка

20. Какие методики применяются для того, чтобы сделать биопротезы клапанов (свиной или телячий перикард) более надежными?

Обработка толуидиновым синим в качестве антикоагулянтного средства и прикрепление протеза при нулевом давлении. Ксенотрансплантаты имеют более низкие чресклапанные градиенты давления, приближающиеся к таковым у аутотрансплантатов.

21. Что такое аллотрансплантат?

Клапаны, которые были забраны у умершего донора в течение 48 ч после его смерти (их также называют свежими аллотрансплантатами). В настоящее время рекомендуется криоконсервирование извлеченного материала в жидком азоте при температуре -196°С. В качестве альтернативы можно обрабатывать клапаны препаратами антибиотиков, что снижает риск ранней недостаточности из-за истончения или разрывов створок (чаще наблюдается при применении формальдегида, пропиолактона, хлоргексидина или у-облуче-ния).

22. Какие методики установки аллотрансплантатного клапана существуют?

1. Субкоронарная: требуется вырезать края протеза в форме зубцов; огромное значение имеет правильное вправление клапана.

2. Цилиндрическая: имплантация интактного цилиндра, менее предрасположенного к геометрическому растяжению.

3. Замена корня аорты: менее всего проявляется геометрическое растяжение; замена корня аорты аллотрансплантатом выполняется по методике Бентолла (Bentall).

23. Что такое операщ1я Росса (Ross)?

Операция Росса - это аутотрансплантация клапана легочной артерии. Впервые выполнена в 1967 г., показана детям и молодым людям. Возраст, в котором предпочтительное выполнение этой процедуры сменяется аллотрансплантацией, не определен, вероятнее всего, он составляет около 30 лет.

45. Способы хирургического лечения заболеваний аортального клапана 215

24. Каковы преимущества операции Росса?

• Отличные гемодинамические характеристики.

• Нет необходимости в антикоагулянтной терапии.

• Нет риска тромбоэмболических осложнений.

Уникальным преимуществом этой процедуры является способность аутотрансплантата расти в дальнейшем, что имеет огромное значение для детей.

25. Каковы недостатки операции Росса?

• Сложность вмешательства (заболевание одного клапана подразумевает вмешательство на двух).

• Более высокая послеоперационная смертность, чем при операции на одном клапане.

26. Каков суммарный процент выживаемости после операций протезирования аортального клапана?

15-летняя выживаемость составляет 50%.

27. Восстанавливают ли структуру аортального клапана?

Восстановление структуры аортального клапана часто используется у детей, но не у взрослых.

28. Что такое операция Манугяна (Manougian)?

Операция расширения корня аорты, при которой супрааннулярный и аннулярный лоскуты устанавливаются в разрез, проходящий через соединение некоронарной и правой коронарной створок.

29. Что такое операция Конно (Коппо)?

Это операция аортовентрикулопластики, при которой вертикальная аортотомия продолжается в разрез, проходящий справа от межкоронарной спайки и продолжающийся в правый желудочек. Таким образом открывают доступ к кольцу аорты, что позволяет установить лавсановую заплату и расширить корень аорты. При необходимости правая вентрикулотомия закрывается перикардиальным лоскутом.

30. Какие цели может преследовать восстановление структуры аортального клапана?

• Коррекция расширенного кольца за счет наложения кругового шва в основании створок или комиссуральной аннулопластики.

• Исправление пролапса створок за счет треугольного разреза на свободном краю или подвешивание створки клапана (аналогично операции Труслера [Trusler], которая используется в педиатрической практике для лечения АН, сочетающейся с дефектом межжелудочковой перегородки).

• Исправления ограниченной подвижности створок аортального клапана за счет комиссуротомии или обрезки створок.

• Исправление сокращенных размеров аортальных створок при ревматическом поражении клапана с использованием перикардиального лоскута.

ЛИТЕРАТУРА

1. Baue АЕ, Geha AS, Hammond GL, et al (eds): Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery, 6th ed. Stamford: CT,

Appleton & Lange, 1996.

2. Cohn LH, Edmunds LH Jr (eds): Cardiac Surgery in the Adult, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 2003.

3. David ТЕ, Feindel C, Bos J: Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J

Thorac Cardiovascular Surg 109:345-352, 1995.

4. David ТЕ, Gott VL, Harker LA, et al: Thromboembolic rate for mechanical aortic valves. Ann Thorac Surg

62:1567-1570, 1996.

5. Doty DB: Cardiac Surgery: Operative Technique. St. Louis, Mosby, 1997.

6. Emery RW, Arom KV(eds): The Aortic Valve. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1991.