7. Khonsari S: Cardiac Surgery: Safeguards and Pitfalls in Operative Technique, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott

Williams & Wilkins, 2003.

8. Kirklin JB, Barratt-Boyes BG (eds): Cardiac Surgery: Moфhology Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques,

Results, and Indications, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993.

9. Kouchoukos NT, Davilla-Roman VG, Spray TL, et al: Replacement of the aortic root with a pulmonary autograft in

children and young adults with aortic valve disease. N Engl J Med 330:1-6, 1994.

10. McGiffen DC, Galbaith AJ, OBrien MF, et al: An analysis of valve re-replacement following aortic valve replacement

with biological devices. J Thorac Cardiovasc Surg 113:311-318, 1997.

11. McGiffen DC, OBrien MF, Galbaith AJ, et al: An analysis of risk factors for death and mode specific death after aor-

tic valve replacement with allograft, xenograft and mechanical valves. J Thorac Cardiovasc Surg 106:895-911, 1993.

12. OBrien Mp McGiffen DC, Stafford EG, et al. Allograft aortic valve implantation. Techniques for all types of aortic

valve and root pathology Ann Thorac Surg 48:600-609, 1989.

13. Otto CM, Burwash IG, Legget ME, et al: Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis. Circulation

95:2262-2270, 1997.

14. Randolph JD, Toal K, Stelzer P, et al: Aortic valve and left ventricular outflow tract replacement using allograft and

autograft valves. Ann Thorac Surg 48:345-349, 1989.

46. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТАЛЬНОМ КЛАПАНЕ

Harry W. Donias, M.D., and Hratch L. Karamanoukian, M.D.

1. Каковы основные осложнения после протезирования аортального клапана?

Тромбоэмболии Структурно обусловленные нарушения

Кровотечение, связанное с применени- функции клапана

ем антикоагулянтной терапии Гемолиз

Эндокардит клапанного протеза Предсердные и желудочковые аритмии

Околопротезная протечка Закупорка отверстия венечной артерии

Инсульт Раневая инфекция

Синдром малого выброса Полная поперечная блокада сердца

Послеоперационное кровотечение Посткардиотомный синдром или перикардит

2. Что такое ранний и поздний эндокардит протезированного клапана?

Ранний эндокардит протезированного клапана - процесс, диагностированный в течение первых 60 дней с момента операции, в то время как эндокардит, выявленный позднее этого срока, обозначается как поздний эндокардит протезированного клапана. Предполагают, что ранний эндокардит протезированного клапана развивается из-за инфицирования клапанного протеза во время операции. Факторами риска здесь выступают: протезирование по поводу инфекционного эндокардита, негроидная раса, мужской пол, значительная длительность искусственного кровообращения и периоперационная бактериемия. Поздний эндокардит развивается либо по причине присоединения новой инфекции, либо из-за активизации инфекционного агента, внедрившегося во время операции, но по каким-либо причинам не проявившегося в течение первых 60 дней. Инфицирование может произойти вследствие действия любого из факторов, вызывающих бактериемию, - стоматологических манипуляций, любых процедур на мочеполовой или пищеварительной системах. Следовательно, больные с протезированными клапанами перед выполнением этих процедур должны получать профилактическую антибиотикотерапию.

3. Какова частота эндокардита протезированного клапана?

В большинстве крупных исследований эта величина составляет 2-4%. Риск его возникновения - пожизненный, однако основная масса случаев имеет место в течение первых 5 нед. после операции. Затем риск постепенно снижается, достигая к 12 мес. уровня 0,1-1,4% на пациента за год (в зависимости от типа клапанного протеза).

4. Какие микроорганизмы чаще всего вызывают ранний и поздний эндокардит протезированного клапана?

Ранний эндокардит чаще всего обусловлен действием различных видов стафилококка (по меньщей мере, в 50% случаев). На долю стрептококков и коринебактерий приходится примерно 20-25%, грамотрицательная флора определяется у 20% больных, случаи грибкового поражения крайне редки. Поздний эндокардит протезированного клапана вызывают практически те же микроорганизмы, что и эндокардит естественного клапана. Это различные виды стрептококков, чаще всего Streptococcus viridans (примерно 30% случаев) или Streptococcus pneumoniae (10%); Staphylococcus epidermidis (25%); Staphylococcus aureus (10%); грамотрица-тельные микроорганизмы (10%); грибы (5%); коринебактерий (5%). Антибиотикотерапия чаще имеет успех при позднем эндокардите протезированного клапана.

5. Каков прогноз при эндокардите протезированного клапана?

Общий уровень смертности составляет 54%, при этом смертельные исходы отмечаются в 74% случаев раннего и 43% случаев позднего эндокардита. Факторы, обусловливающие более высокий уровень смертности при раннем эндокардите, - это преобладание нестрептококковой флоры, послеоперационное ослабление организма и поражение свежего, еще не покрытого эндотелием клапана и кольца.

6. Какова частота эндокардита протезированного клапана при применении различных типов искусственных клапанов сердца?

Механические клапаны 0,24-1,4% на пациента в год

Стентированные биопротезы 0,5-0,8% на пациента в год

Биопротезы 0,2-0,4% на пациента в год

Аллотрансплантат аортального клапана 0,2-0,5% на пациента в год Аутотрансплантат легочного клапана 0-0,5% на пациента в год

7. Какой тип протеза аортального клапана является методом выбора в лечении эндокардита протезированного клапана?

Наименьщий уровень летальности и риск повторного эпизода эндокардита клапанного протеза отмечается при использовании аллотрансплантата аортального клапана. Кроме того, возможность одновременного использования аортальной стенки или передней створки митрального клапана делает аллоатрансплантацию технически более выгодной при лечении инфекции корня аорты или закрытии полости абсцесса.

8. Каким образом эндокардит протезированного клапана может вызвать полную поперечную блокаду сердца?

Зона патологических изменений при эндокардите протезированного клапана практически всегда приходится на клапанное кольцо. При эндокардите протеза аортального клапана этот процесс может привести к расхождению щвов и возникновению околоклапанных фистул или аневризматических расщирений, граничащих с кольцом протеза. Часто наблюдается распространение инфекции на прилежащие ткани сердца, что ведет к формированию фистул или нарущению атриовентрикулярного проведения, когда вовлекаются расположенные рядом элементы проводящей системы сердца. Клинически описанные процессы могут проявляться возникновением новых щумов регургитации или увеличением степени атриовентри-кулярной блокады. Блокаду левой ножки пучка Гиса, в отличие от полной поперечной блокады сердца, не следует расценивать как достоверный показатель наличия воспалительных изменений в проводящей системе сердца.

9. Какие факторы доказали свою значимость для определения риска тромботических осложнений у больных с механическими клапанами сердца?

• Недостаточная интенсивность антикоагулянтной терапии варфарином или отмена антикоагулянтной терапии.

• Фибрилляция предсердий.

• Эмболии в анамнезе.

• Тромбы левого предсердия.

• Недавно перенесенные операции (1 год).

• Операции, выполненные до середины 1970-х годов.

10. Какова частота тромботических и геморрагических осложнений у пациентов с механическими и биологическими протезами?

Эмболии, тромбоз и кровотечения остаются самыми частыми осложнениями протезированных клапанов сердца. Тромботические и геморрагические осложнения составляют 57-92% (медиана - около 75%) всех клапанных осложнений у пациентов с механическими протезами клапана аорты и 31-71% (медиана - около 50%) у пациентов с биологическими протезами.

И. Какие факторы оказывают наибольшее влияние на риск развития тромботических осложнений и эмболии при наличии механического клапанного протеза?

Антикоагулянтная терапия варфарином. Без варфарина при наличии механического протеза клапана риск тромбоэмболических осложнений увеличивается в 3-8 раз. Однако неадекватная антикоагулянтная терапия (снижение протромбинового времени до уровней, превышающих норму на 25% и более) увеличивает риск эмболических осложнений в 2-6 раз. Избыточное же назначение варфарина, приводящее к уменьшению протромбинового времени в 2,3 раза по отношению к контрольным значениям, увеличивает риск кровотечений в 4-8 раз. Чем дольше кровотечение, тем выше вероятность того, что возникнут его осложнения. Они отмечаются в 1,5 раза чаще у пациентов старше 70 лет, чем у больных младше 60 лет.

12. Какова роль антиагрегантов в лечении пациентов с механическими протезами аортального клапана?

Антиагреганты без варфарина неэффективны, следовательно, все пациенты с механическими протезами должны получать его пожизненно. При совместном применении варфарина и аспирина риск серьезных кровотечений значительно увеличивается, поэтому такие сочетания использовать не рекомендуется. Одновременное назначение дипиридамола или суль-финпиразона и варфарина не увеличивает риск геморрагических осложнений, однако при использовании в общепринятых дозах степень подавления агрегации тромбоцитов минимальна. Оба препарата удлиняют укороченную продолжительность жизни тромбоцитов у некоторых пациентов. Если и отмечается положительный эффект от такой терапии, то он, вероятнее всего, должен быть отнесен на счет не вполне адекватного подавления свертываемости крови варфарином. Изучалась возможность замены варфарина аспирином у детей с механическими клапанными протезами, однако результаты оставались неопределенными, и по-прежнему препаратом выбора остается варфарин.

13. Какие факторы предрасполагают к возникновению околоклапанных свищей?

И для механических, и для биологических протезов действуют одни и те же факторы: 1) кальциноз клапанного кольца, затрудняющий установку протеза; 2) инфекция как одна из самых частых причин образования фистул (в случае множественных свищей следует исключить инфекционный эндокардит); 3) несоответствие размеров протеза и фиброзного кольца, приводящее при ббльших размерах протеза к ненадежной установке клапана (его кольцо оказывается расположенным над фиброзным кольцом сердца), а при ббльших размерах отверстия сердца - к возникновению избыточного натяжения шовного материала; 4) избыточное натяжение швов, фиброзного кольца или обоих элементов; 5) особенности техники прошивания протеза, недостаточное количество стежков; 6) недостаточное разрастание фиброзной ткани вокруг имплантированного клапана или аномалии фиброзного скелета сердца.