14. Какова значимость умеренной околоклапанной фистулы, обнаруженной у больного при помощи трансторакальной эхокардиографии вскоре после протезирования аортального клапана?

Наличие околоклапанных фистул на допплерографии у больных после протезирования аортального клапана - частая находка. Эти свищи малы, не увеличивают риска развития инфекционного эндокардита, не изменяются во времени и не нарушают деятельность левого желудочка. Даже в случае умеренной степени сброса крови течение процесса в первые 5 лет обычно доброкачественное. Тем не менее, появление вновь или увеличение интенсивности аортальной регургитации при протезированном аортальном клапане практически всегда указывает на эндокардит протезированного клапана, или, при наличии биопротеза, на дегенерацию его створок.

15. Каким образом возможные осложнения, связанные с механическими и биологическими протезами аортального клапана, влияют на выбор искусственного клапана?

Общий риск смерти не зависит от типа установленного протеза, так как больший риск кровотечения, отмечаемый при использовании механических клапанов, уравновешивается существенно большей частотой структурной дегенерации биопротезов. Таким образом, выбор типа используемого протеза должен основываться на оценке степени риска осложнений, связанных с кровотечением, которое, в свою очередь, вызвано антикоагулянтной терапией; риска структурных нарушений; риска смерти при повторном вмешательстве и спектра сопутствующих заболеваний у данного пациента.

16. Каковы в настоящий момент рекомендации по выбору конкретного типа протеза аортального клапана?

В соответствии с современными представлениями биопротезы рекомендуются для использования у пожилых пациентов (>65 лет), что обусловлено увеличением риска кровотечений, наличием большего числа сопутствующих заболеваний и меньшей частотой дегенеративных осложнений со стороны клапана у больных данной группы. Кроме того, считается, что использование биопротеза оправдано в тех случаях, когда ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 10 лет, т.е. у больных с хронической почечной недостаточностью (любого возраста), заболеваниями легких (старше 60 лет), снижением величины фракции изгнания <40% (любой возраст) и ишемической болезнью сердца (любой возраст). Механические клапаны рекомендуется использовать у детей, взрослых до 65 лет и у больных всех прочих групп, которые имеют хорошие шансы пережить срок адекватной работы биопротеза. Вне зависимости от возраста больного, при наличии относительных или абсолютных противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии предпочтение следует отдавать биопротезам. Последнее, с учетом тератогенного эффекта варфарина, относится к женщинам, планирующим беременность, однако они должны быть готовы к повторному оперативному вмешательству в течение 15 лет или более после первой операции.

17. Какой тип протеза аортального клапана следует использовать у больных старше 70 лет?

Удовлетворительные ранние результаты получены при использовании как биопротезов, так и механических клапанов. Исследования показывают, что ожидаемая продолжительность предстоящей жизни у этих пожилых больных (особенно старше 75 лет) меньше среднего срока функционирования биопротеза. Таким образом, необходимость в повторном вмешательстве практически отсутствует. Более высокий риск геморрагических осложнений у пожилых больных ограничивает применение механических протезов. Таким образом, в связи с достаточной продолжительностью эффективной работы и для снижения риска кровотечения, связанного с проведением антикоагулянтной терапии, у престарелых пациентов рекомендуется использовать биологические протезы аортального клапана.

18. Какой тип протеза аортального клапана рекомендуется применять у молодых женщин?

Несмотря на то, что механические клапаны сердца работают дольше, они приводят к более высокому риску заболеваемости и общей смертности у молодых женщин. Кроме того.

у молодых женщин, планирующих иметь детей, механические клапаны использовать нельзя, так как это требует проведения постоянной антикоагулянтной терапии. Практически у всех женщин с ауто- и аллотрансплантатами исходы беременности одинаково успешны, но аутотрансплантаты предпочтительнее, так как снижают риск необходимости повторной операции.

19. В чем заключаются основные достоинства и недостатки использования аллотрансплантатов аортального клапана?

Достоинства. Аллотрансплантаты аортального клапана имеют отличные гемодинамические характеристики, низкую тромбогенность, они устойчивы к инфекции. Основным преимуществом можно считать практически полное восстановление кровотока в корне аорты, синусах и венечных артериях. Это гемодинамическое преимущество сопровождается минимальными значениями клапанного градиента давления на уровне аллотрансплантатов и существенным снижением градиента по сравнению со стентированными ксенотрансплантата-ми, что позволяет добиться регресса гипертрофии левого желудочка. Как полагают, то же гемодинамическое достоинство приводит к существенному снижению риска тромбоэмболии (0,2% на пациента в год), что, в свою очередь, уменьшает потребность в антикоагулянтной терапии. Кроме того, недавно было показано, что аллотрансплантаты долговечны и в меньшей степени подвержены клапанной дегенерации.

Недостатки. Ограниченная доступность, высокая стоимость предварительной подготовки и обработки, большие технические сложности при введении свободного аортального трансплантата.

20. Каковы относительные показания и противопоказания к использованию аллотрансплантатов аортального клапана?

Относительные показания: ожидаемая продолжительность жизни >10 лет при наличии противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии (дети, женщины репродуктивного возраста, молодые активные взрослые люди), замещение корня аорты, увеличение размеров корня аорты, маленькое аортальное кольцо, инфекционный эндокардит и, возможно, повторные операции по поводу несостоятельности биопротеза.

Относительные противопоказания: тяжелый кальциноз аортального кольца, приводящий к неадекватной установке клапана, неблагоприятные анатомические особенности устья венечных артерий, диаметр отверстия аортального клапана >30 мм, необходимость других сложных кардиохирургических процедур, требующих значительного времени пережатия, тяжелая дисфункция левого желудочка, заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана.

21. Какие независимые факторы определяют прогноз после повторных операций протезирования аортального клапана?

• Разница донора и пациента в возрасте.

• Возраст пациента.

• Продолжительность операции (время пережатия >90 мин).

• Синдром Марфана.

• Сахарный диабет.

• Атриовентрикулярная блокада 1-3 степени.

• Качество прошивания корня аорты.

Совместная замена корня аорты и пересадка клапана увеличивают надежность аллотран-сплантата.

22. Каким образом возрастная разница донора и реципиента влияет на длительность адекватной работы аллотрансплантатов аортального клапана?

Исследование, недавно выполненное Lund и соавт., показало, что наиболее значимым фактором риска повторной операции замены протеза аортального клапана является разница

донора и реципиента в возрасте. Возраст донора старше 65 лет оказался независимой детерминантой несостоятельности ткани, лучшие результаты отмечались при разнице (возраст донора - возраст реципиента) <24 лет. В том же исследовании было отмечено, что разность в возрасте донора и реципиента больше 10 лет независимо увеличивает риск инфекционного эндокардита.

23. Какие серьезные внутригоспитальные осложнения после операций на аортальном клапане возникают чаще всего?

Кровотечение в средостение, требующее повторного вмешательства 5-11% Длительная искусственная вентиляция легких 3%

Интраоперационный инфаркт миокарда 2%

Инсульт 1-2%

Раневая инфекция 1-2%

Полная поперечная блокада сердца, требующая постоянной

электрокардиостимуляции < 1 %

Почечная недостаточность, требующая диализной терапии 0,7%

24. Какое самое частое показание к повторному протезированию аортального клапана?

Несостоятельность биопротеза. Другие причины повторной операции - эндокардит протезированного клапана, околоклапанная фистула с гемолизом или без него, тромбоз, паннус, реакция отторжения.

25. Каковы наиболее частые причины смерти пожилых пациентов после протезирования аортального клапана?

Основное количество смертельных исходов у больных старше 70 лет наблюдается по причине малого сердечного выброса (56%) или аритмий (26%). Существенными предикторами ранней (госпитальной) смертности являются значительная продолжительность экстракорпорального кровообращения, неотложные состояния и величина фракции изгнания левого желудочка <45%. К предикторам отсроченной смерти относятся возраст более 75 лет, мужской пол и фракция изгнания левого желудочка <45%.

26. Какие осложнения встречаются чаще всего у молодых пациентов после протезирования аортального клапана?

• Структурная дисфункция клапана.

• Эндокардит протезированного клапана.

• Повторные операции.

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ

27. Нужна ли антикоагулянтная терапия в течение первых 3 мес. после аллопротезирования аортального клапана?

За. Высказывается мнение о том, что в течение первых 2-3 месяцев послеоперационного периода целесообразно использование антикоагулянтной терапии, так как она может снизить риск церебральных эмболических осложнений, которые вероятны в этот период. Показано, что 50% всех эмболических осложнений возникают в течение первых 6 недель после протезирования клапана. В других исследованиях установлено, что риск тромбоэмболических осложнений составляет 1-2% при отсутствии терапии варфарином и 0% при ее проведении.

Против. Утверждают, что увеличение риска кровотечений, стоимость и затруднения, связанные с проведением терапии гепарином и варфарином, делают их использование необоснованным. В недавних работах была сделана попытка показать отсутствие изменений в частоте тромбоэмболических осложнений при лечении варфарином, аспирином или плацебо. В них же отмечалось увеличение риска кровотечений при лечении варфарином по сравнению с терапией аспирином или плацебо. Кроме того, длительность функционирования отдельно взятого протеза не связана с числом повторных операций.