28. Приводит ли использование непрерывного шва при протезировании аортального клапана к увеличению риска нарушений атриовентрикулярного проведения?

За. Есть мнение, поддерживающее использование техники непрерывного щва при протезировании аортального клапана. По данным Каф, в этом случае при достаточной степени мастерства оперирующего хирурга риск нарушения предсердно-желудочкового проведения минимален. Этот же автор предлагает применять данную методику для субкоронарной установки большинства механических клапанов, биопротезов и аллотрансплантатов. Риск развития блокады сердца, требующей установки кардиостимулятора, при использовании методики непрерывного шва должен составлять не более 0,5%.

Против. Другие авторы утверждают, что наложение непрерывного шва приводит к увеличению риска необходимости установки постоянного кардиостимулятора. Они указывают на то, что величина этого риска при использовании непрерывной методики составляет 17,5%, против 2,2% у пациентов, у которых применяли прерывистую технику. Полагают, что не сама методика (непрерывная или прерывистая), но сложность ее выполнения определяет риск осложнений протезирования аортального клапана.

ЛИТЕРАТУРА

1. Cohn LL, Lipson W: Selection andcomplications of cardiac valvular prostheses. In Baue AE (ed): Glenns Thoracic

and Cardiovascular Surgery, 6th ed. Stamford, CT, Appleton & Lange, 1996.

2. David ТЕ: Surgery of the aortic valve. Curr ProbI Surg 36:426-501, 1999.

3. Edmunds LH: Thrombotic and bleeding complications of prosthetic heart valves. Ann Thorac Surg 44:430-445, 1987.

4. Fullerton DA, Grover FL: Complications from cardiac prostheses, prosthetic valve endocarditis. In Sabiston D C,

Spenser FC (eds): Surgery of the Chest, 6th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1995.

5. Glower DD: Acquired aortic valve disease. In Sabiston DC, Spencer FC (eds): Surgery of the Chest, 6th ed.

Philadelphia, W.B. Saunders, 1995.

6. Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WG, et al: A comparison of outcomes in men 11 year after heart-valve

replacement with a mechanical valve or bioprosthesis. N Engl J Med 328:1289-1296, 1993.

7. Каф RP: On continuous suture technique and impairment of atrioventricular conduction after aortic valve replace-

ment. J Card Surg 15:423, 2000.

8. Lung 0, Chandrasekaran V, Grocott-Mason R, et al. Primary aortic valve replacement with allografts over twenty-five

years. Wve-related and procedure related determinants of outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 117:77-91, 1999.

9. Lytle BW, Cosgrove DM, Taylor PC, et al: Primary isolated aortic valve replacement. Early and late results. J Thorac

Cardiovasc Surg 97:675-694, 1989.

10. McGiffln DC, Galbraith AJ, et al: Aortic valve infection. Risk factors for death and recurrent endocarditis after aor-

tic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 104:511-520, 1992.

11. Milano A, Bortolotti U: Valve-related complications in elderly patients with biologic and mechanical aortic valves.

Ann Thorac Surg 66: S82-S87, 1998.

12. Moinuddeen K, Ouin J, Shaw R, et al. Anticoagulation is unnecessary after biological aortic valve replacement.

Circulation 98: II-95-II-99, 1998.

13. North RA, Sadler L, Stewart AW, et al: Long-term survival and valve-related complications in young women with car-

diac valve replacements. Circulation 99:2669-2667, 1999.

14. Peterseim DS, Cen YY, Cheruvu S, et al: Long-term outcome after biologic versus mechanical aortic valve replace-

ment in 841 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 117:890-897, 1999.

15. Rallidis LS, Moyssakis JE, Ikonomidic 1, Nihoyannopoulos P: Natural history of early aortic paraprosthetic regurgi-

tation. A five-year follow-up. Am Heart J 138:351-357, 1999.

16. Riberi A, Cans T, Mesana T, et al: Aortic valve or root replacement with cryopreserved homograft for active infectious

endocarditis. Cardiovasc Surg 5:579-583, 1997.

17. Sweeney MS, Reul GJ, Cooley DA, et al: Comparison of bioprosthetic and mechanical valve replacement for active

endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 90:616-680, 1985.

18. Teoh KH, Weisel RD, Ivanov J, Slattery SA: Survival and valve failure after aortic valve replacement. Ann Thorac Surg

52:270-275, 1991.

19. Totaro P, Calamai G, Montesi G, et al: Continuous suture technique and impairment of the atroventricular conduc-

tion after aortic valve replacement. J Card Surg 15:418-422, 2000.

XIK Дуга аорты

47. АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ

Paulo R. Soltoski, M.D., and Kurt Von Fricken, M.D.

1. Какие патологические процессы в 60% случаев предшествуют образованию аневризм грудной части аорты?

Расслоение, часто связанное с атеросклерозом.

2. Назовите самую частую локализацию аневризм грудной аорты.

Нисходящая часть грудной аорты. За ней по частоте, с небольшим отставанием, следует восходящая аорта.

3. Каково естественное течение аневризм грудной аорты?

Они постепенно увеличиваются, а затем, по проществии нескольких лет от начала клинических проявлений, практически всегда разрываются.

4. Какие аневризмы характеризуются худшим прогнозом?

Аневризмы, связанные с хроническим расслоением.

5. При каком варианте хирургического лечения отмечается наибольший процент внутригоспи-тальной летальности?

Сложность хирургических методик, призванных восстановить нормальное кровоснабжение головного мозга, делают операции по поводу аневризмы дуги аорты наиболее опасными.

6. Какая локализация дегенеративных сосудистых процессов у больных с аневризмами аорты занимает второе по частоте место?

Венечные артерии.

АНЕВРИЗМЫ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ

7. Какие патоморфологические изменения часто связаны с аневризмами восходящей аорты?

Выраженное расширение синусов Вальсальвы.

8. Каким образом диагностируется больщинство аневризм восходящей части аорты?

При обследовании больных с признаками недостаточности аортального клапана.

9. Какое показание к операции является наиболее частым?

Прогрессивное ухудшение недостаточности аортального клапана.

10. Какие показания к хирургическому лечению действуют в отсутствие симптомов и аортальной регургитации?

Постепенное увеличение размеров аневризмы. У больных с синдромом Марфана пограничным значением принято считать диаметр аорты 5-6 см.

11. Какая операция показана в случае увеличения размеров синусов Вальсальвы и каудального смещения отверстий венечных артерий?

Клапан аорты, синусы и часть восходящей аорты замещаются сложным трансплантатом - операция Бенталла (Bentall).

12. Какова внутрибольничная летальность при аневризмах восходящей аорты?

13. Каков уровень 5-летней выживаемости?

65%.

14. Что является причиной до 1/3 поздних летальных исходов?

Поражение дистальных отделов аорты.

АНЕВРИЗМЫ ДУГИ АОРТЫ

15. Какая часть всех аневризм аорты приходится на долю дуги?

10%.

16. Что вызывает большинство аневризм дуги аорты?

Дегенеративные процессы в средней оболочке (то же справедливо и для восходящей аорты).

17. Каковы клинические проявления?

Отмечаются такие симптомы, как одышка, стридорозное дыхание, охриплость голоса, кровохаркание, кашель и боли в груди. При физикальном обследовании можно обнаружить расширение вен верхней половины туловища, шумы сердца, паралич левой голосовой связки и пульсацию верхней передней части грудной стенки.

18. Что еще зачастую помогает поставить диагноз?

Рутинная рентгенография грудной клетки или компьютерная томография.

19. Каковы показания к операции?

• Клинические симптомы.

• Веретенообразная форма аневризмы с дегенерацией среднего слоя >5 см.

20. Какие методы защиты головного мозга и сердца используются во время операции?

Глубокая гипотермия и остановка кровообращения.

21. Каким образом определяется последовательность оперативного лечения при наличии у больного множественных участков аневризматического расширения аорты?

При отсутствии симптомов или разрыва аневризмы нисходящей аорты первыми оперируют аневризмы восходящего отдела и дуги.

22. Какая операция используется для лечения распространенных аневризм дуги и нисходящей аорты или торакоабдоминальных аневризм?

Используют метод, называемый «хобот слона». На первом этапа восстанавливают дугу аорты, оставляя часть трансплантата свободно висящим в области проксимальной части нисходящей аорты для второго этапа. Такой подход позволяет осуществить максимальную защиту от расслоения проксимальной аорты и дает возможность проксимального контроля во время выполнения второго этапа.

23. Какие еще меры защиты, кроме глубокой гипотермии, можно предпринять?

Гемодилюцию и ретроградную церебральную перфузию.

24. После скольких минут остановки сердца резко возрастает частота инсультов?

После 40 мин.

25. Через сколько минут после остановки сердца резко возрастает риск летального исхода?

Через 65 мин.