47. Аневризмы грудной аорты 225

АНЕВРИЗМЫ НИСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ

26. Каковы наиболее частые причины аневризм нисходящей аорты?

• Атеросклероз (90%).

• Грибковая инфекция или травма (9%).

27. Какие аневризмы восходящей аорты встречаются чаще - веретенообразные или мешотчатые?

Веретенообразные.

28. Как диагностируется аневризма нисходящей аорты?

Часто при рутинной рентгенографии грудной клетки или при исследовании по поводу других заболеваний.

29. Каковы ее клинические проявления?

Единственным симптомом является боль в спине или груди.

30. Какие характерные признаки могут быть обнаружены при физикальном обследовании?

Только гипертензия.

31. В каком проценте случаев больные не имеют никаких проявлений заболевания?

В 21-50% случаев симптомы заболевания не обнаруживаются.

32. Каковы показания к операции?

• Все пациенты с клиническими симптомами.

• Диаметр аневризмы, вдвое превышающий диаметр нормальной аорты (обычно около 6 см).

• Быстрое увеличение размеров.

33. Какое фармакологическое лечение можно назначить больным с аневризмой нисходящей аорты?

Лечение гипертензии и хронической обструктивной болезни легких.

34. Каков уровень послеоперационной летальности?

При выполнении вмешательства в плановом порядке он составляет 5-12%, при экстренном вмешательстве - 16-67%.

35. Каковы основные осложнения операций по поводу аневризмы нисходящей аорты?

• Параплегия.

• Почечная недостаточность.

• Дисфункция левого желудочка.

36. Сколь часто у пациентов, прооперированных по поводу аневризмы нисходящей аорты, возникает параплегия?

Примерно в 4% случаев.

37. Снижает ли дистальная циркуляторная поддержка риск развития послеоперационной параплегии?

Нет.

38. Какой единственный фактор коррелирует с частотой возникновения параплегии?

Длительность пережатия.

39. Какие методы используются для снижения риска параплегии?

1. Реимплантация межреберных артерий на уровне Tlivm-Li при операциях на дисталь-ных отделах аорты.

8-327

2. Ограничение времени пережатия <30 мин, особенно в случаях, когда не используется активная дистальная перфузия.

3. Дренаж цереброспинальной жидкости.

40. Какова частота преходящей почечной недостаточности?

Примерно 5%.

41. Снижает ли дистальная циркуляторная поддержка риск развития почечной недостаточности?

Это возможно, но спорно.

42. Влияет длительность пережатия на риск развития почечной недостаточности?

Похоже, что нет.

43. Что является причиной развития дисфункции левого желудочка при операциях по поводу аневризмы нисходящей аорты?

Проксимальное пережатие аорты и связанная с ним проксимальная системная гипертензия.

44. Каким образом можно избежать дисфункции левого желудочка?

Путем декомпрессии проксимальной аорты с использованием дистального искусственного кровообращения.

45. Как осуществляют дистальную перфузию?

1. Пережатие аорты без поддержки кровообращения.

2. Шунт Готта (Gott) - гепариновый аортальный щунт.

3. Частичное искусственное кровообращение.

4. Полностью искусственное кровообращение с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Coselli JS: Aneurysms of the transverse aortic arch. In Baue AE, Geha AS, Hammond G L, et al (eds): Glenns Thoracic

and Cardiovascular Surgery, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1996, pp 2239-2253.

2. Coselli JS, Buker S, Djukanovic B: Aortic arch operation. Current treatment and results. Ann Thorac Surg 59:19-26,

1995.

3. Fann JI, Miller DC: Descending thoracic aortic aneurysms. In Baue AF, Geha AS, Hammond GL, et al (eds): Glenns

Thoracic and Cardiovascular Surgery, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1996, 2255-2272.

4. Greenberg R, Rischer W: Clinical decision making and operative approaches to thoracic aortic aneurysms. Surg Clin

North Am 78:805-826, 1998.

5. Kouchoukos NT; Aneurysms of the ascending aorta. In Baue AE, Geha AS, Hammond GL, et al (eds); Glenns

Thoracic and Cardiovascular Surgery, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1996, pp 2225-2237.

6. Yun KL, Miller DC; Ascending aortic aneurysm and aortic valve disease. What is the most optimal surgical technique?

Semin Thorac Cardiovasc Surg 9:233-245, 1997.

48. РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ

Paulo R.Soltoski, M.D.

1. Что такое расслаивающая аневризма аорты?

Расслаивающая аневризма аорты характеризуется расщеплением среднего слоя ее стенки. Часто при этом наблюдается отрыв лоскута интимы, что дает возможность поступления крови в ложный просвет. В некоторых случаях не удается обнаружить сообщение между гематомой, вызывающей расслоение стенки аорты, и истинным просветом.

2. Каковы наиболее частые причины расслоения?

Нелеченая гипертензия, старение и поражения аорты являются основными причинными факторами возникновения расслаивающей аневризмы аорты. В недавних исследованиях показано, что интрамуральные гематомы могут привести к классической форме расслоения. Такое поражение среднего слоя как, например, аномалия фибриллина при синдроме Марфана, в сочетании с увеличением напряжения стенки аорты, наблюдаемым при гипертонии, значительно увеличивает риск расслоения аорты даже в молодом возрасте. В происхождении расслоения аневризмы у молодых женщин определенную роль ифает беременность.

3. В каких случаях следует подозревать расслоение аневризмы аорты?

При наличии таких симптомов, как острые боли в щее, за грудиной, между лопатками, всегда следует прежде всего исключать расслаивающую аневризму аорты и острый инфаркт миокарда. Малые симптомы встречаются реже. К ним относятся отсутствие пульсации артерий на верхних или нижних конечностях; электрокардиографические изменения, напоминающие острый инфаркт миокарда; вновь возникщий диастолический щум во втором межреберном промежутке справа, свидетельствующий о наличии аортальной недостаточности; транзиторные ищемические атаки. В некоторых случаях заболевание проявляется даже настоящим инсультом. У других пациентов могут отмечаться: диарея, сильные боли в животе или признаки почечной недостаточности, развивающиеся из-за распространения расслоения на висцеральные ветви. Зловещие признаки тампонады перикарда или гемоторакса в некоторых случаях также указывают на наличие расслаивающей аневризмы аорты. Необходима немедленная мобилизация хирургической бригады, чтобы помочь при этом неотложном состоянии.

4. В каких двух участках аорты расслоение наблюдается чаще всего?

Чаще всего надрывы интимы происходят в восходящей аорте (до 70% всех случаев расслоения). Вторым по частоте местом, в котором локализуется расслоение, являются первые 5 см левой подключичной артерии. Обе этих области объединяет наличие точек фиксации аорты - тотчас проксимальнее от типичного места расслоения, что, вероятно, приводит к возрастанию нагрузки на эндотелий и его разрыву. Вне зависимости от места расположения надрыва интимы расслоение может распространяться в дистальном направлении. Таким образом, важно правильным образом выполнить визуализирующие исследования, которые, кроме того, крайне важны для последующего наблюдения.

5. Что такое интрамуральная гематома?

Это ранний признак расслаивающей аневризмы аорты. Он выявляется, когда при УЗИ определяется разделение слоев стенки аорты без признаков разрыва. Интра.муральные гематомы образуются в результате разрыва vasae vasorum. Другие проявления - утолщение стенки аорты более чем на 0,5 см, смещение окружающих структур, например пищевода, под действием гематомы. У 30% больных наблюдается прогрессирование в типичное расслоение. В этом случае не образуется ложный просвет аорты и гематома может опорожняться в перикард, средостение или плевральную полость.

6. Назовите методы выявления расслаивающей аневризмы аорты.

Диагноз расслаивающей аневризмы основывается прежде всего на клинической картине заболевания и в дальнейщем подтверждается визуализирующими методами исследования, такими как трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография, компьютерная томография, трехмерная компьютерная ангиография, магнитно-резонансное исследование или аортография.

Эхокардиофафическая диагностика расслаивающей аневризмы основывается на обнаружении эндотел и ального лоскута. При тромбировании ложного просвета возможно смещение внутреннего слоя к середине сосуда. Наилучшим местом для использования трансторакальной эхокардиофафии является восходящая часть аорты. Чувствительность данного метода